咀嚼口香糖對喉罩全麻下宮腔鏡手術患者術后咽喉痛的影響

劉海戀 黃紹強 耿桂啟 王美華

(復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科 上海 200090)

喉罩是一種介于氣管插管和面罩吸氧之間的通氣裝置,其用于全麻時建立人工氣道操作便捷,安全有效,因此喉罩全麻是短小手術的常用麻醉方法之一,但喉罩放置于口咽腔可對咽喉部產生一定的損傷,造成術后咽喉痛。之前的研究發現白內障手術患者LMA喉罩全麻術后咽喉痛發生率為43.3%[1],而采用SLIPA喉罩進行婦科腹腔鏡手術時術后咽喉痛發生率可高達49%[2]。持續的咽喉疼痛一直困擾著許多患者,直接影響患者對醫療過程的滿意度。口香糖是以天然樹膠或甘油樹脂為膠體基礎,加入糖漿、薄荷、甜味劑等調和壓制而成的一種咀嚼糖。咀嚼口香糖時可以刺激口腔內唾液的分泌,唾液內所含的溶菌酶有一定的抗菌作用,因此我們假設咀嚼口香糖可能有緩解咽喉部疼痛的作用。本研究通過隨機對照試驗,探討短小手術術后咀嚼口香糖對于喉罩全麻下宮腔鏡手術患者術后咽喉痛的影響。

資 料 和 方 法

研究對象 選擇2018年2—4月復旦大學附屬婦產科醫院喉罩全麻下宮腔鏡手術(包括宮腔鏡下息肉摘除術、輸卵管通液術、宮腔粘連分解術、肌瘤剔除術等)的患者進入本研究。納入標準:ASA Ⅰ～Ⅲ級,年齡20～60歲,體重指數(body mass index,BMI)<30 kg/m2,無頭頸部活動或張口受限,無咽喉炎史,無胃食管反流病史。手術前采用隨機數字表法將納入研究的患者分為實驗組和對照組。患者入組后剔除標準:喉罩置入不順利、操作2次及以上者,喉罩更改為氣管插管者,手術時間超過1 h者。本研究是前瞻性、隨機、對照、觀察者盲的臨床研究,通過復旦大學附屬婦產科醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

研究方法 患者入室后,常規監測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度,開放外周靜脈。根據SLIPA喉罩(杭州富善醫療器械有限公司)通氣道最大寬度與患者兩個甲狀軟骨角之間距離相等的原則,選擇合適的型號并用石蠟油潤滑[2-4]。麻醉誘導時靜脈推注舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg、琥珀膽堿1 mg/kg,誘導后置入喉罩,連接麻醉機,確定位置正確、通氣效果良好后予以機械通氣,開始手術。術中持續輸注丙泊酚維持麻醉。手術結束前靜脈注射雷莫司瓊0.3 mg,預防術后惡心嘔吐,并滴注丙泊他莫1 g預防術后疼痛。術畢待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼,拔除喉罩,記錄喉罩帶血絲情況,將患者送入麻醉后監護室(post-anesthctic care unit,PACU)繼續觀察。每5 min進行一次Ramsay鎮靜評分。評分標準:不合作,煩躁計1分;安靜合作計2分;嗜睡,能聽從指令計3分;入睡,可喚醒計4分;無反應計5分。當Ramsay評分為2～3分時,記錄患者吞咽和不吞咽時咽喉痛的視覺模擬評估法(visual analogue scale,VAS)評分(T0)。VAS評分方法:使用帶有游標的標尺,尺正面兩端分別標有“笑臉圖案”和“痛哭圖案”,告知患者笑臉圖案代表無痛,痛哭圖案代表劇痛,尺的背面有0～10 cm的具體刻度,患者從正面移動游標,麻醉醫師即可讀取背面相應數值得到VAS評分。由研究人員給予實驗組患者咀嚼薄荷味口香糖(綠箭)10 min,對照組不予咀嚼口香糖。為確保安全,咀嚼口香糖的患者未滿10 min而停止咀嚼時,即呼喚其名字,囑其繼續咀嚼。

術后由另一位對分組不知情的研究者隨訪患者咽喉痛情況,記錄術后2 h (T2)、6 h (T6)、24 h (T24)吞咽和不吞咽時咽喉痛的VAS評分。術后24 h記錄患者對麻醉總體滿意度評分(0 ～ 10分)。

本研究主要結局指標為術后24 h內咽喉痛VAS評分 > 3的總體發生率,次要指標包括術后各時點咽喉痛VAS評分和患者滿意度。

結 果

預試驗及分組 在前期一個包含20例喉罩全麻下宮腔鏡手術患者的預試驗中,術后24 h咽喉痛VAS評分>3的發生率為50%,我們認為咀嚼口香糖使其發生率降低至少一半(即為25%)才有臨床意義,按照單側α=0.05、β=0.20水平,每組至少需要45例患者,考慮到5%的脫落可能,一共納入96例患者。

研究期間符合條件的患者102例,其中6例拒絕參加,因此96例患者納入研究被隨機分組,每組48例,每組有3例數據不完整,最終每組45例完成試驗。

一般資料 兩組患者基本情況包括年齡、體重、身高、BMI、手術時間,差異均無顯著統計學意義。實驗組有4例拔除喉罩時發現帶血,對照組有6例喉罩帶血,兩組之間差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組患者基本情況
Tab 1 General characteristics of patients

CharacteristicsGroup GGroup CPAge (y)41.9±11.745.7±13.10.16Weight (kg)55.1±8.854.6±8.50.11Height (cm)160.8±4.7159.5±5.30.50BMI (kg/m2)21.3±0.821.5±1.30.18Operation time (min)12.7±7.213.4±11.40.44Bloodstaining on the device [n (%)]4 (8%)6 (13%)0.50

咽喉痛評分 術后24 h內咽喉痛VAS評分 >3的總體發生率,實驗組(15.56%,7/45)顯著低于對照組(35.56%,16/45),差異有統計學意義(P=0.026)。除T0時點外,術后其余各時點無論吞咽與否,實驗組咽喉痛評分均顯著低于對照組(P<0.05)。在實驗組內,T2時點VAS評分最低,T6時點恢復至T0水平,無論吞咽與否趨勢均一致;在對照組內,T2時點VAS評分與T0相似,而T6時點明顯升高,持續至T24時點,無論吞咽與否趨勢也一致(表2)。

表2 兩組患者術后咽喉痛評分(VAS)
Tab 2 VAS scores for sore throat (with or without swallowing ) after surgery

Time pointsGroup GGroup C PT0Not swallowing0.59±0.900.58±0.890.150Swallowing1.67±1.201.63±1.260.098T2Not swallowing0.11±0.44(1)0.69±0.97<0.001Swallowing1.00±1.26(1)2.04±1.45<0.001T6Not swallowing0.56±1.06(2)1.02±1.10(1)(2)0.043Swallowing1.53±1.55(2)2.89±1.30(1)(2)<0.001T24Not swallowing0.44±0.84(2)1.07±1.16(1)(2)0.004Swallowing1.60±1.68(2)2.84±1.26(1)(2)<0.001

(1)vs.T0,P<0.05;(2)vs. T2,P<0.05.

滿意度評分 所有患者均無其他不良反應。實驗組滿意度評分(8.9±1.1)明顯高于對照組(7.2±1.2),差異有統計學意義(P<0.001)。

討 論

全麻下短小手術應用喉罩建立人工氣道因快捷、有效、安全性高在臨床應用廣泛[3]。SLIPA喉罩是由Miller發明的一種新型聲門上通氣裝置[2,4],其流線型設計且不需要充氣的特點使臨床操作非常便捷。研究表明SLIPA喉罩的安全性和有效性與傳統LMA喉罩相比并無差異[3],且儲液腔設計在理論上可以降低誤吸風險。因此我們也選擇SLIPA喉罩作為本研究試驗材料。當喉罩進入咽喉部時可能對咽喉部黏膜及聲帶產生不同程度擦傷,加上留置期間持續的壓迫作用,可能造成咽喉部和聲帶的不同程度炎性損傷、水腫,因而術后患者易出現咽喉部疼痛不適、聲音嘶啞等不良反應。越是短小手術,手術創傷越小,手術部位以外的不適(如咽喉痛)就越是可能引起患者的關注。

當進行咽喉痛VAS評分時,對于輕微的咽喉不適,患者可能會評1～3分,但這些情況其實不嚴重,患者也不介意,而超過3分一般才被認為是有臨床意義的咽喉疼痛。如果僅僅是按照表2所示比較兩組的疼痛評分,雖然差異的統計學意義顯著,但因為對照組的平均VAS評分各時點均≤3,研究結果的臨床意義就會被質疑,所以我們把術后24 h內咽喉痛VAS評分>3的總體發生率作為主要的結局指標。結果顯示,術后咀嚼口香糖可以將這種咽喉痛的發生率從35.56%降至15.56%,降幅超過一半,臨床意義顯著。

人體口腔的溫度、濕度及食物殘渣非常適宜微生物的生長繁殖,健康人的口腔內存有一定量致病菌和非致病菌,當患者患病或機體免疫力下降時,細菌得以在口腔內大量繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍等并發癥,從而加重咽喉痛癥狀。口香糖是以天然樹膠或甘油樹脂為膠體基礎,加入糖漿、薄荷、甜味劑等調和壓制而成的咀嚼糖,咀嚼口香糖可以刺激口腔內唾液的分泌,不僅可以潤滑口腔黏膜,而且唾液含有淀粉酶和溶菌酶,有一定的抗菌殺菌作用,可以有效治療咽喉部炎癥[5]。這可能是咀嚼口香糖緩解術后咽喉痛的主要原因。此外,有研究發現咀嚼口香糖還可以促進術后胃腸道功能恢復[6],預防惡心嘔吐的發生[7]。綜合來看,咀嚼口香糖對患者術后的恢復多有益處。

本研究是在患者清醒配合時咀嚼口香糖(Ramsay評分在2 ～ 3分),鎮靜過深者不適合。由于是短小手術,麻醉時間不長,且用藥單純,藥物蓄積少,所以幾乎不存在患者清醒后再入睡的可能。為確保安全性,患者咀嚼口香糖的10 min內,PACU的護士始終與其保持交流,這樣也就不存在咀嚼時發生口香糖阻塞氣道造成窒息的風險。對于時間較長、創傷較大的手術患者,由于麻醉藥物蓄積的可能性較大,其殘余作用帶來的風險需要仔細考慮,因此這類患者術后咀嚼口香糖的有效性和安全性仍需進一步研究來確定。建議長時間手術患者術后帶管進PACU,待其自然蘇醒拔管后再考慮咀嚼口香糖可能比較合適。

綜上所述,術后咀嚼口香糖能夠顯著減輕喉罩全麻下短小手術患者術后咽喉痛,有助于進一步提高無痛醫療服務質量、提升患者滿意度,該方法安全便捷,患者依從性高,便于臨床推廣。