醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案在冠心病患者二級預(yù)防中的應(yīng)用效果觀察

馬 波

（青島市即墨區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局店集衛(wèi)生監(jiān)督與疾病控制工作站，山東 青島 266011）

冠心病指的是由于冠狀動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化、供血不足所致的心肌功能障礙性疾病，臨床表現(xiàn)主要有心律失常、心絞痛等，甚至誘發(fā)心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。冠心病的二級預(yù)防指的是加強(qiáng)治療、防止病情進(jìn)一步進(jìn)展的預(yù)防性措施。研究顯示[1]，規(guī)范化的冠心病二級預(yù)防可有效延緩、逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈硬化的進(jìn)程，并能有效改善患者的預(yù)后。《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年～2015年）》明確指出，將逐步建立以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為支撐，社區(qū)為依托，家庭為基礎(chǔ)的服務(wù)體系，為慢性病人群提供長期康復(fù)及健康教育等服務(wù)。本研究旨在探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案在冠心病患者二級預(yù)防中的效果，以期為冠心病的二級預(yù)防提供實(shí)踐參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2017年12月本院收治的98例冠心病患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者分為觀察組（n=49例）和對照組（n=49例）。觀察組中男27例，女22例；年齡61～80歲，平均（71.17±4.42）歲；病程1～20年，平均（11.28±2.63）年；合并癥：高血壓15例，糖尿病11例。對照組中男28例，女21例；年齡61～80歲，平均（71.26±4.53）歲；病程1～20年，平均（11.23±2.69）年；合并癥：高血壓14例，糖尿病12例。觀察組及對照組患者的性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者僅予以常規(guī)的出院指導(dǎo)、出院后隨訪等，在患者出院時(shí)予以常規(guī)的出院指導(dǎo)，將健康教育手冊發(fā)放給患者，健康手冊的內(nèi)容主要包括常見疾病的預(yù)防、用藥、復(fù)查時(shí)間、飲食注意事項(xiàng)、血糖血壓監(jiān)測表等。出院后以電話形式對患者進(jìn)行隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，并及時(shí)解答患者的疑問等。

觀察組患者患者予以醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理干預(yù)，具體如下：（1）成立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)管理干預(yù)小組。小組成員由1名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、5名主管護(hù)士、1名康復(fù)醫(yī)師、2名營養(yǎng)師組成。建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”微信群，對納入的病例進(jìn)行重點(diǎn)管理，開展動(dòng)態(tài)追蹤管理，建立社區(qū)網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診等聯(lián)動(dòng)管理。（2）健康知識培訓(xùn)。由醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行冠心病相關(guān)知識的培訓(xùn)，根據(jù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對冠心病相關(guān)知識及技能的掌握情況，制定針對性的冠心病二級預(yù)防計(jì)劃，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識的掌握程度。培訓(xùn)的形式以情境訓(xùn)練、操作演示、案例分析、分組討論、多媒體課堂等形式進(jìn)行培訓(xùn)，每個(gè)月培訓(xùn)2次，每次培訓(xùn)2小時(shí)。（3）聯(lián)動(dòng)管理。患者出院后在慢病管理網(wǎng)絡(luò)填寫患者的住院信息，同時(shí)通知轄區(qū)社區(qū)，并邀請患者及患者家屬加入微信群，以便及時(shí)接收冠心病二級預(yù)防的相關(guān)知識。然后由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員向患者講解社區(qū)冠心病管理的方案，并發(fā)放社區(qū)健康教育講座計(jì)劃表、患友俱樂部活動(dòng)時(shí)間表、社區(qū)義診時(shí)間表等。同時(shí)由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)每月1次的健康知識大講堂，主要涉及冠心病的用藥、生活方式的改變、居家照顧方法、緊急救護(hù)、自我護(hù)理等知識。指導(dǎo)患者家屬負(fù)責(zé)全方位照顧患者，監(jiān)督患者養(yǎng)成健康的生活行為模式，同時(shí)由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)將患者的病情及恢復(fù)情況反饋給患者家屬，積極發(fā)揮患者家屬的主觀能動(dòng)性。

兩組患者的干預(yù)周期均為1年。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組患者1年后再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率及主要心血管不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)均采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組1年后再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率及主要心血管不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者的二級預(yù)防效果比較 [n（%）]

3 討 論

冠心病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后與患者的生活方式密切相關(guān)。冠心病的二級預(yù)防主要是通過對冠心病患者進(jìn)行綜合治療等多重干預(yù)手段，從而有效減少心血管不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究結(jié)果顯示，通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案干預(yù)后，觀察組的1年后再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率及主要心血管不良事件發(fā)生率均明顯低于對照組。分析原因可能是由于醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案干預(yù)中，由患者的主管醫(yī)師及主管護(hù)士將患者的隨訪記錄發(fā)放給患者家屬，并告知患者家屬照護(hù)的重點(diǎn)，有效保證了健康指導(dǎo)的完整性、連續(xù)性及重復(fù)性。同時(shí)通過建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理微信群，可在網(wǎng)上及時(shí)發(fā)布冠心病二級預(yù)防的最新政策及相關(guān)知識，有效提高了患者及患者家屬對冠心病二級預(yù)防的重視程度，進(jìn)一步提高了患者的治療依從性，從而進(jìn)一步提高了治療效果，有效減少了心血管不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在冠心病患者二級預(yù)防中施以醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案干預(yù)，可有效減少疾病的復(fù)發(fā)及心血管不良事件的發(fā)生。