背俞指針療法對GERD模型大鼠ICC超微結構影響的理論探討?

謝 勝，李建鋒，劉園園，劉禮劍，黃曉燕，陳廣文，譚金晶，李 娟，陳家坤，梁夢月

(1.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530000；2.廣西中醫藥大學研究生學院，南寧 530000)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指腸內容物返流入食管而引起不適癥狀并以燒心、反流、胸骨后疼痛等癥狀為主癥的疾病[1]。臨床上運用藥穴指針療法治療GERD患者的總有效率為97.5%，能有效改善食管下括約肌平均壓力，減少酸反流，減輕食管炎癥程度，從而改善反酸、反胃及燒心等癥狀[2]。背俞指針療法可激發膀胱經經氣，改善任督二脈經氣交會，進而調節脾胃升降之樞，起到“穴位-經絡-臟腑功能改善”的治療效應[3]，即“以俞調樞”。Cajal間質細胞(interstitial cells of Cajal，ICC)是以網狀結構分布在胃腸道神經末梢與平滑肌細胞之間的中間細胞，并在消化道發揮重要胃腸動力作用[4]。在動物實驗研究中發現，背俞指針療法可以改善GERD模型大鼠ICC細胞的超微結構，進而改善胃腸動力，而達到治療胃食管反流病的作用。本文通過探討GERD模型大鼠ICC細胞超微結構變化與背俞指針療法之間的相關性，以闡釋GERD經絡-細胞相關病機之本質，為該療法在胃食管反流病的應用提供理論依據。

1 ICC 結構功能異常與GERD發病密切相關

胃腸道ICC 分布在消化道神經末梢與平滑肌之間，以網狀結構存在于消化道，并具有獨立功能的特殊間質細胞[4]。在消化道內，根據 ICC不同位置及功能通常分為[5]，一是位于黏膜下層的黏膜下ICC-SM，二是位于小腸兩層環行肌之間的深肌叢ICC-DMP，三是位于環行肌層和縱行肌層內的肌內 ICC-IM，四是位于環行肌層和縱行肌層之間的肌間 ICC-MY，五是位于漿膜層的漿膜下 ICC-SS。可見，ICC是神經細胞與平滑肌細胞之間連接的橋梁，構架起二者間的通道樞紐，可稱為“位置之樞”。ICC 的功能作用主要表現為，ICC 是胃腸平滑肌的起搏細胞，推動慢波的傳播[6]；ICC作為神經輸出與平滑肌之間的中介，可以調節由腸神經系統傳至平滑肌的信號傳遞[7]；ICC 作為一種非神經牽拉感受器，決定著平滑肌收縮節律及調控胃腸運動發生的時間、地點、頻率和方向[8-9]。此外，還參與某些胃腸激素對胃腸運動的調節[10]。ICC上的受體與腸神經系統(ENS)釋放的神經遞質和肽類物質結合激發去極化，從而引起平滑肌的運動。因此ICC是信號傳導和運動起搏調控之關鍵，為胃腸運動的“功能之樞”。

細胞突起是胞體延伸出來的細長部分，ICC突起形成的網絡作為傳導胃腸平滑肌基本電節律(BER)的中介[11]。故ICC細胞突起的數目、長度和分支，決定了消化道自主節律性運動功能，是神經遞質傳遞以及神經調節功能的主要生理基礎。其突起是接受信號和傳遞動力的重要“橋梁”，起到承上啟下的作用，形態類似于樞軸，亦可稱為“結構之樞”。ICC作為胃腸道運動的起搏器和調節者，在胃腸疾病的發生發展過程中具有其他細胞所不能代替的獨特作用[4]。ICC數量、結構與功能的變化勢必會影響胃食管的運動功能，故Shafik 等[12-13]提出，ICC可能參與 GERD 的發病過程，在 GERD 病人胃食管連接處 ICC 缺乏或減少可能是造成 GERD 的病因。

圖1 消化道神經-ICC-平滑肌細胞分布示意圖

2 脾胃樞機失衡與 GERD發病密切相關

《素問·太陰陽明論篇》言：“脾不主時何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四時長四臟，各十八日寄治，不得獨主于時也”，說明脾胃寄于四季之末，不獨主時令，而是“土王四季”。故春生、夏長、秋收、冬藏四季代序的正常運行皆取決于脾土樞機斡旋。若脾土樞機靜息不利，則氣機升降出入失常，則“無以生長壯老已”“則無以生長化收藏”，而百病由生。《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》言：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也”[14]，即明確指出脾胃氣機升降在運化中的作用，將水谷精氣運送灌溉四臟，同時也將糟粕排出，推動臟腑精氣上下左右交通，充分體現了脾胃氣機升降之樞紐作用。經絡相屬上，足陽明胃經從頭走足，胃之經氣自上而下；足太陰脾經從足走胸腹，脾之經氣自下而上，二者經氣上下相交、一升一降，共同維系著中樞氣機的正常運行。《素問·玉機真藏論篇》言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍。”《素問·經脈別論篇》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”《素問·五臟別論篇》中：“夫胃……故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府，此不能久留，輸瀉者也”，闡明了脾主升、布散精微潤養四旁，則諸臟腑、官竅得以潤養；胃主降，糟粕得以正常代謝排出。脾主升胃主降，二者功能有機結合，故脾升胃降、樞機調和是以清陽上升、濁陰下降、氣血津液敷布周身，具有調和四時五臟之功[15]。反之，脾胃樞機升降失衡，則脾不升、胃不降，清濁相干，胃氣上逆發為噦、嘔、噯氣、反酸、撐脹或飧泄等[15]，進而發為胃食管反流病。

3 任督二脈經氣升降交會失衡與 GERD發病密切相關

經絡運行氣血津液、聯絡臟腑形體官竅、溝通上下內外，以保人體五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨等組織器官的正常生理功能，并維持相對的平衡與統一。任脈于承漿穴與足陽明胃經、督脈交會，諸陰經(足太陰脾經屬陰)通過陰維會合于任脈；上脘穴為任脈與足陽明胃經交會穴，下脘為任脈與足太陰脾經交會穴。足陽明胃經與督脈交于大椎，與任脈交會于承漿、上脘、中脘；足太陰脾與任脈交會于下脘、關元、中極。可知，任督二脈與足太陽膀胱經、足陽明胃經、足太陰脾經均有聯系。督脈為陽脈之海，統督一身之陽氣；任脈為陰脈之海，統領一身之陰；任脈與督脈共同構成陰陽循環體系，為人體之乾坤。任督經脈相通，經氣匯合流通暢利，對于五臟六腑、十二經脈氣機升降出入都有著重要的影響。故任降督升，任督二脈的經氣運行調和、升降有常、環周有序，是脾胃樞機的內在動力[16]。反之，任督二脈經氣升降交會失衡，則脾胃經氣運行失常，脾胃升降樞機失衡，最終導致胃食管反流病的發生。

4 從“以俞調樞”致“以樞調樞”

4.1 以俞調樞

足太陽膀胱經居脊背，位于脊柱兩側，膀胱經氣可通諸陽之會，達陽脈之海；且五臟六腑之氣輸注于其上俞穴，故刺激膀胱經上的肺、肝、膽、脾、胃等背俞穴，既可直接調和脾胃樞機或通過改善各臟腑樞機以調和脾胃升降樞機；又直接能有助于任督二脈經氣的交會或通過各臟腑樞機以助任督二脈經氣的交會，進一步改善脾胃的升降樞機。故通過一定干預措施(如指針)刺激足太陽膀胱經上之背俞穴，通過皮部-孫絡-經脈系統，調節足太陽膀胱經經氣，進而調和任督二脈經氣交會作用，達到“穴位-經絡-臟腑功能改善”效應，從而恢復脾胃升降樞機，最終達到治療胃食管反流病的作用。以足膀胱經之背俞穴調脾胃樞機，即“以俞調樞”。

4.2 以樞調樞

在動物實驗中，采用賁門鋼圈固定法造模及背俞指針療法和西藥干預[17]，并根據造模和干預與否分為空白組(未處理、未干預)、模型組(造模，未干預)、指針組(造模，背俞指針干預)和西藥組(造模，西藥干預)。結果觀察發現，空白組ICC胞體形態呈紡錘型或圓形，細胞核大，線粒體多，內質網發達；且細胞突起細長而多，常呈放射狀，突起與平滑肌細胞及神經末梢之間的縫隙連接豐富，形成廣泛的網絡聯系，與王偉等[17]描述基本一致。模型組ICC細胞數目明顯減少，細胞體積變小，線粒體腫脹改變甚至溶解，內質網擴張，ICC細胞突起減少、變短，與平滑肌細胞及神經末梢之間的連接結構存在破壞，嵌合松散或不能連接成網，致縫隙連接顯著減少。賁門鋼圈固定造模法致使脾胃樞機失衡，以誘導ICC超微結構產生不良改變，使其在胃腸道中的數量、分布和功能上異常，導致其與平滑肌細胞、神經與平滑肌之間慢波電位、神經興奮傳遞、神經反射與平滑肌收縮的節律失調，即脾胃樞機失衡造成了ICC“樞”機的不利。ICC作為胃腸運動的起搏器和調節者的中介，其“樞”功能顯著下降，導致胃腸道神經系統對肌細胞的調節減弱，從而引起胃腸道運動及吸收功能障礙，最終導致GERD的發生。

指針組ICC數量較模型組增多，較正常對照組相近，形態結構基本正常，線粒體豐富，內質網發達，細胞表面突起數量增多、長度延長，甚至部分突起長于正常組，并與平滑肌細胞及神經末梢間連接緊密，結構清晰。西藥組ICC細胞呈錘形、梭形或星形，形態結構基本正常，胞體突起多而長，與平滑肌之間的連接較模型組多，與指針組改變較為相近。通過指針療法干預后，與模型組比較大鼠胃內殘留率顯著降低，小腸推進比率升高[18]，胃腸動力功能得到改善，即脾胃樞機恢復正常。且大鼠ICC數量增加及超微結構均趨向于有利改變，突起數量明顯增多、長度明顯延長，“結構之樞”得到加強，進而恢復其“功能之樞”和“位置之樞”的作用。即背俞指針療法通過“以俞調樞”，改善脾胃樞機，脾胃樞機調和進而改善ICC超微結構，以致ICC“樞機”恢復正常，即“以樞調樞”，從而恢復胃腸動力；同時ICC“樞”的超微結構改善，“樞機”功能正常，亦可“以樞調樞”改善脾胃樞機，二者相輔相成，最終起到治療胃食管反流病的作用。

5 探討

ICC作為胃腸道平滑肌慢波惟一的起搏者和調節者，壁內神經信息向平滑肌傳送的中介，并對有關信號起整合作用，以調控胃平滑肌收縮的頻率、傳播的方向和速度[19]。其中突起是接受從其他神經元傳入信息的入口，以接受刺激并將興奮傳入胞體。突觸表達顯著減少，分布異常或者缺失，則提示ICC與胃腸神經及平滑肌細胞間形成網絡狀連接異常，胃腸神經釋放神經遞質和肽類物質無法正常與ICC受體結合，不能激發ICC去極化，從而導致平滑肌運動功能障礙。因此，ICC數量與表達是否正常對控制胃腸道平滑肌的收縮和蠕動，介導胃腸道神經信號的傳遞等方面發揮著重要“樞紐”作用。

“樞”字由“木”與“區”組成，其中“木”即木門門軸，“區”為確保門軸運轉的凹槽；“機”為發射弓弩的扣板，即孔穎達所言：“樞謂戶樞，機謂弩牙”[20]。門戶“開”與“闔”運動及方向必須依賴于樞軸承啟制衡作用的發揮，即王弼言：“樞機，制動之主。[20]”于人體而言，樞機則是順接、透轉人體陰陽的關鍵，是人體氣機升降出入之門戶[21]。《素問·六微旨大論篇》言：“是以升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”，即強調“氣”是構成器的最小單位，人亦是器的一種[22]。而“氣”之樞機升降出入正常，則可化生萬物，反之樞機不利則萬物息滅。《素問·陰陽離合篇》曰：“陰陽者，數之可十，推之可百，數之可千，推之可萬，萬之大不可勝數，然其要一也。”陰陽可化生萬物而數之不盡，即如人體由無數的細胞、細胞器、分子、細胞通路及分子通路組成。然而這無數的細胞、細胞器、分子、細胞通路及分子通路，歸根結底受到“樞機”的調控，即“其要一也”。“一”即是“道”，“道”即或可等同于樞機，是陽陰之通道，氣機升降出入樞紐。通過背俞指針療法激發并改善任督二脈經氣交會，“以俞調樞”恢復脾胃樞機，脾胃樞機恢復繼而“以樞調樞”，以改善ICC“樞”的超微結構，維持ICC“樞機”的完整性，發揮起搏和調節功能進而促進胃腸動力。這可能是通過激發背俞穴位局部皮膚肌肉的傳入神經傳入，在脊髓和脊髓上中樞迷走神經復合體、下丘腦經過整合，由交感和副交感神經傳出，通過胃腸壁內神經叢作用于胃腸ICC相關，故仍需進一步的深入研究。