比較腹膜后與經腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療腎囊腫

馬仲順

（河南省鄭州市中牟縣人民醫院泌尿外科 中牟 451450）

腎囊腫是臨床常見良性病變，腎囊腫患者早期無明顯癥狀，多數在體檢時才發現。若囊腫直徑超過5.0 cm，容易引起腹部脹痛、背部脹痛等癥狀。有資料稱[1]，腎囊腫多發于成人，隨著年齡增加，患病率隨之升高，70歲以上人群發病率高達50.0%。目前腎囊腫首選治療方式為外科手術。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術屬于微創性技術，因具備創傷小、恢復快、并發癥少等優勢，逐漸成為治療腎囊腫的首選術式。隨著腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術的廣泛應用，臨床發現不同入路所取得手術效果有一定差異性，但報道較少。本研究對接受腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療的患者分別采用經腹膜后與經腹腔途徑手術治療，以比較不同入路兩種手術的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月～2018年10月收治的92例腎囊腫患者，按非隨機非劣效性試驗要求分為對照組和觀察組，每組46例。對照組男 21例，女 25例；年齡 20～74歲，平均（54.28±5.19）歲；囊腫直徑 4.0～13.0 cm，平均（6.27±1.46）cm；左側24例，右側22例；單發42例，多發4例；腎上極19例，腎中極20例，腎下極7例。觀察組男20例，女 26例；年齡 20～75歲，平均（55.13±5.24）歲；囊腫直徑 4.0～12.0 cm，平均（6.25±1.45）cm；左側26例，右側20例；單發41例，多發5例；腎上極20例，腎中極20例，腎下極6例。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）術前經臨床癥狀、體征、B超、CT、腹部平片及靜脈腎盂造影等檢查，確診為腎囊腫，均為單側囊腫，囊腫與腎盂未相通；（2）入組患者肝、腎功能正常，術前心肺功能、凝血功能無異常；（3）患者對研究目的、方法及制度知情，簽署同意書。

1.3 排除標準 （1）曾有腰部手術史；（2）合并惡性腫瘤、肝腎異常、麻醉禁忌證者；（3）精神障礙、認知異常者；（4）退出研究者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組 經腹膜后途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術：腹腔鏡器械為德國Storz公司生產，超聲刀為日本Olympus公司生產。患者全身麻醉，術中取健側臥位，墊高腰部；于腋中線髂嵴上緣2.0 cm部位作1.5 cm切口，鈍性分離肌肉與腰背筋膜至腹膜后間隙，游離腹膜周圍組織；適當推開腹膜，置入500 ml水囊，保留5min，擴張腹膜后間隙；常規腹部三孔法建立人工氣腹，CO2壓力維持在12～14mmHg；置入腹腔鏡，探查腹腔及腎囊周圍組織情況；游離腹膜后脂肪，于腰大肌前緣處尋找腎囊；打開Gerota筋膜，找到囊腫壁，超聲刀切開囊壁后，吸盡囊液，在距離腎實質5.0 mm部位切除囊壁；檢查囊壁內有無新生物，創面置入1根引流管，通過穿刺孔引出，排空氣腹壓力，順次縫合創面。

1.4.2 對照組 經腹腔途徑行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術：手術器械同觀察組。患者氣管插管全身麻醉，取仰斜臥位，常規消毒鋪巾，墊高患腰背部；于臍上緣做長約1.5 cm切口，常規腹部三孔法建立人工氣腹，CO2壓力維持在12～14 mm Hg；置入腹腔鏡，探查腹腔及腎囊，縱向剪開側腹膜，向內牽拉結腸，仔細游離腎周脂肪組織，找到腎臟及囊腫壁，切除囊壁。余下操作同觀察組。

1.5 觀察指標 （1）觀察兩組手術具體指標以及術后恢復指標；（2）統計有無中轉開腹、出血、皮下血腫及尿瘺等并發癥發生；（3）視覺模擬評分量表（VAS）[2]對患者術后疼痛程度行進行評價，分為四個等級：0分（無疼痛），1～3分（輕微疼痛，未影響工作及生活），4～6分（中度疼痛，對生活及工作產生一定影響），7～10分（劇烈疼痛，無法忍受）。

1.6 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以比率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術具體指標及術后恢復指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組下床時間、引流管留置時間、住院時間及疼痛程度比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術具體指標及術后恢復指標比較s）

表1 兩組手術具體指標及術后恢復指標比較s）

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 下床時間（d） 引流管留置時間（d） 住院時間（d） VAS評分（分）觀察組對照組46 46 tP 46.27±8.25 55.19±9.36 4.849 0.000 18.24±4.21 21.02±4.36 3.111 0.001 2.36±0.71 2.54±0.75 1.182 0.120 1.24±0.36 1.25±0.37 0.131 0.448 5.27±0.69 5.31±0.72 0.272 0.393 3.12±0.62 3.28±0.65 1.208 0.115

2.2 兩組術后并發癥比較 兩組均未出現術中大出血、中轉開腹，術后切口甲級愈合，無切口感染、皮下血腫及尿瘺等并發癥發生。

3 討論

腎囊腫是常見腎臟病理異常疾病，隨著影像學技術的發展，腎囊腫發現率明顯提高。腎囊腫多見單純腎囊腫及多囊腎。單純腎囊腫囊壁較薄，囊腫表淺，也可位于皮質深層或髓質，未與腎盂腎盞相通。較大囊腫會改變腎臟外形，且壓迫鄰近組織。單純腎囊腫發展緩慢，小直徑囊腫無明顯癥狀，一般不會損害腎臟功能，無需特殊處理。腎囊腫直徑達到或超過4 cm后，囊腫會壓迫周圍組織，致患側腰背部疼痛，并發出血、感染，或囊腫壓迫腎盂、腎實質等部位，造成輸尿管引流不暢，需采用外科手術處理[3]。

經皮穿刺硬化及開放手術是治療腎囊腫的傳統術式。經皮穿刺硬化操作簡單，但遠期復發率高，且較大體積囊腫因囊腫位置受限無法穿刺腎臟腹側及上極囊腫，尤其是靠近集合系統囊腫，硬化劑注入易引起腎臟損傷[4]。開放手術成功率高，囊腫可有效切除，但手術創傷大、恢復時間慢、并發癥多，影響患者術后恢復。自腹腔鏡技術應用于腎囊腫的治療后，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術逐漸成為治療腎囊腫的首選方法，該術式具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，可在直視下對囊腫進行去頂減壓，視野清晰，避免損傷周圍組織，傷口內無需縫合拆線，手術操作徹底，住院時間短，且能滿足患者術后美觀需求。

目前腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術入路方式分為兩種途徑。一為經腹膜途徑，該手術途徑操作可為手術提供清晰、廣闊的視野，充分清晰暴露解剖結構，便于手術操作；另外該途徑視野廣闊，發現雙側腎囊腫即可同時進行處理，作用確切；但經腹膜途徑操作，術中操作復雜，涉及較多病變組織，會對腹腔內臟器以及血管組織造成損傷[5]。二為經腹膜后途徑，該途徑手術操作創傷小，可一次性處理各種類型囊腫，逐漸成為一項成熟技術并得到臨床普及。本次研究中，兩組下床時間、引流管留置時間、住院時間及疼痛程度比較無顯著差異（P＞0.05），且兩組患者未出現術中大出血、中轉開腹，術后切口甲級愈合，無切口感染、皮下血腫及尿瘺等并發癥發生。結果表明腎囊腫患者采用腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療，無論通過腹腔還是腹膜后途徑，均有顯著效果，安全性高，并不會增加組織損傷。觀察組手術時間、術中出血量均少于對照組，說明經腹膜后途徑手術可縮短手術時間，減少腹腔臟器暴露及損害，較腹腔途徑更具優勢。

經腹膜后途徑腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術操作體會：（1）術中應建立足夠空間的腹膜后腔，先鈍性分離腹膜后間隙，使用自制水囊最大程度擴大腹膜后間隙，為手術操作提供較大的操作空間。（2）熟知手術解剖標志及后腹膜腔重要標志，術中將腰大肌作為解剖標志，充分暴露腎周脂肪，深入分離至十二肋尖部側位，即能確定腎臟。（3）術中吸引器、分離鉗操作動作輕柔，避免損傷囊腫，以免囊腫復發；術中完整切除囊壁，若遇可疑囊壁，快速送病理檢查。（4）囊腫去除去頂后，檢查囊腫底部是否完整；感染囊腫應盡量吸取干凈，以生理鹽水反復沖洗術野，減少污染[6]。綜上所述，經腹腔行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術和經腹膜后行腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術治療腎囊腫均有顯著效果，但經腹膜后途徑操作可縮短患者手術時間，減少術中出血量，較經腹腔途徑更具優勢。