黑龍江省城市老年人衛生服務利用狀況及其影響因素

郭 斌 程懷志 張文雯 劉艷瑞 王彩霞 劉春嬌 黃豆豆

1 哈爾濱醫科大學大慶校區，大慶，163319；2 北京第二外國語學院關工委，北京，100024

目前世界上所有發達國家和部分發展中國家都相繼進入了老齡化社會, 中國于1999年步入老齡化行列，并以年均3%的速度增長，在全世界增長率最高。截至2017年底，中國60歲及以上人口達到2.41億，占總人口的17.3%，其中65歲及以上人口1.58億，占總人口11.4%[1]，中國是世界上老年人口最多的國家。人口老齡化帶來了諸多挑戰，其中包括老年人醫療服務需求的挑戰。國內外資料表明，人口老齡化是影響醫療服務需求和醫療費用的重要因素[2-3]。在健康中國化的背景下，本文利用第五次國家衛生服務調查數據，分析黑龍江省城市老年人衛生服務利用及其影響因素，為有關方面制定衛生政策提供理論依據與數據支持。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

資料來源于第五次國家衛生服務調查數據中的黑龍江省數據，選取資料中的60歲以上城市老年人為研究對象。

1.2 調查內容

基本情況：性別、年齡、文化程度、就業與否、婚姻狀況、參加基本醫療保險情況、是否為低保戶以及是否為低收入人群等。

相關指標：包括衛生服務需要與利用，衛生服務需要指標，即兩周患病情況和慢性病患病情況；衛生服務利用指標，即兩周就診率和年住院率。

1.3 統計學方法

數據的錄用采用Epidata3.0軟件，并用Excel、Spss19.0等軟件進行數據統計分析。描述性統計方法：率、比、統計假設檢驗與Logistic回歸。如無特殊說明，所有P值均表示雙側概率，檢驗水準α定位0.05。

2 結果

2.1 城市老年人基本情況

調查的634名老年人中，男性296人(46.7%)，女性338人(53.3%)。年齡最小者60歲，年齡最大者93歲，平均年齡68.37±6.860歲；60-65歲285人(45.0%)，66-70歲133人(21.0%)，71-75歲116人(18.3%)，76-80歲56人(8.8%)，81-93歲44人(6.9%)。有配偶的老年人532人(83.9%)，無配偶的老年人102人(16.1%)。文化程度以初中及以下為主，其中沒上過學79人(12.5%)，小學155人(24.4%)，初中253人(39.9%)，高中及以上147人(23.2%)，老年人整體文化程度較低。就業情況，在業40人(6.3%)，離退休446人(70.3%)，無業148人(23.3%)。醫療保障覆蓋情況，城鎮職工基本醫療保險369人(58.2%)，城鎮居民基本醫療保險121人(19.1%)，新型農村合作醫療66人(10.4%)，71人無任何醫療保險。主要經濟來源，18人值缺失，有效值616人，自己或配偶有經濟來源的540人(87.7%)，依靠子女的66人(10.7%)，依靠社會救濟或其他的10人(1.6%)。調查近6個月內，長期臥床、有人幫助才能坐起35人(5.7%)，沒人幫助不能行走16人(2.6%)，沒人幫助不能獨自出門上街30人(4.9%)，行走自如535人(86.9%)，缺失值18人。

2.2 衛生服務的可及性

到最近醫療機構就診的距離見圖1。能夠在10分鐘內，包括步行以及使用交通工具，到最近的醫療機構506人(79.8%)。

圖1 家庭所在地與最近的醫療機構之間距離

2.3 城市老年人衛生服務需求

2.3.1 老年人兩周患病情況。兩周患病人數306人，兩周患病率48.3%。兩周內所患疾病排名前3位的依次是高血壓(153人，占50.0%)，糖尿病(46人，占15.0%)，急性鼻咽炎(普通感冒，21人，占6.9%)。兩周內所患疾病發生時間，兩周內新發病患者32人(10.5%)，急性病兩周前開始發病患者7人(2.3%)，慢性病持續到兩周內267人(87.3%)。

2.3.2 老年人慢性病患病情況。634人中患有慢性病者359人(56.6%)。慢性病中，以高血壓和糖尿病居多，其中264人患有高血壓，77人患有糖尿病，183人患有其他慢性病；20人患有3種及以上慢性病，73位高血壓患者患有其他慢性病，25位高血壓患者患有糖尿病。

2.4 城市老年人衛生服務利用

2.4.1 老年人兩周就診率情況。兩周就診人數57人(9.0%)，未就診249人，其中155人是兩周前就醫，遵醫囑持續治療中；實際未就診94人(30.7%)。兩周內患病未就診的原因主要是兩周前已就醫持續治療中和自感病輕，其中自感病輕者占21.3%。就診醫療機構主要以綜合醫院為主(131人，42.8%)；其次為診所(101人，33.0%)；社區衛生服務中心/站(65人，21.2%)。

2.4.2 老年人年住院率情況。調查近1年內有77位老年人住院，年住院率12.1%；需要住院而未住院者24人，未住院率23.8%。需要住院而未住院的原因主要是經濟困難、沒必要和其他，其中經濟困難者占54.2%，認為沒有必要者占16.7%。

2.4.3 城市老年人衛生服務利用多因素分析。將是否選擇利用衛生服務(兩周內是否就診)視為因變量，即就診1，未就診=0，以可能影響城市老年人衛生服務利用的因素，如性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否患有慢性病等，視為自變量。人口學中認定，60-69歲為低齡老年人口，70-79歲為中齡老年人口，80歲以上為高齡老年人口，故將老年人劃分為3個年齡段進行分析。經χ2檢驗，年齡和是否患有慢性病在兩周就診率上存在顯著差異(χ2=5.016，4.775，P<0.1)。經單因素分析后，將有統計學意義的自變量進行二項分類Logistic逐步回歸分析，結果顯示，年齡和是否患有慢性病是兩周就診率的影響因素，見表1。

表1 城市老年人兩周就診率影響因素Logistic回歸分析

注：*表示P≤0.05。

高齡老年人兩周就診率相比低齡老年人為0.654，意味著低齡老年人衛生服務利用明顯高于高齡老年人，年齡越大衛生服務利用越少。無慢性病老年人兩周就診率相比患有慢性病老年人為0.557，意味著患有慢性病的老年人衛生服務利用明顯高于無慢性病老年人。

3 討論

3.1 老年人應就診未就診率偏高，健康意識薄弱

黑龍江省城市老年人兩周內應就診未就診的比例30.7%，遠高于全國城市平均水平14.5%[4]，其中21.3%的人因自感病輕而未就診。由于衛生服務具有較強的專業性與技術性，一般人難以根據個人經驗或感受來判斷是否應該及時就診，且調查發現城市老年人文化水平不高，以初中及以下為主，難以自我判斷是否應該就診，與其他學者研究結果一致[5]。一般而言，文化程度越高的老年人越易于學習疾病相關知識和保健知識[6]。由于老年人的文化水平較低，故其理解能力、判斷能力和接受能力會受到一定的制約，他們對健康的認識可能會出現偏頗，容易耽誤病情、延誤最佳治療時機。因此，應加強老年人的健康意識，進行健康教育。國家在把握健康大方向的同時，也應規范媒體正確引導居民的健康觀念。

3.2 基本醫療保障的程度有限，慢性病門診賬戶報銷比例有待提高

上個世紀，人類的平均期望壽命延長了近30年，其中5年歸功于醫療服務改善，而醫療保障制度發揮的作用功不可沒[7]。醫療保障制度通過提高醫療服務的可及性、提高醫療服務質量、減輕醫療費用負擔進而提高醫療服務的效率[8]。與商業醫療保險不同，基本醫療保險并沒有參保門檻，為家庭及個人提供了必要的基本經濟保障，避免因病致貧或因病返貧。結果顯示，88.8%的城市老年人參加了基本醫療保險，但參保率依然略低于《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》制定的90.0%的目標。

無慢性病老年人的兩周就診率僅為患有慢性病的老年人0.557倍，患有慢性病的老年人衛生服務利用明顯高于無慢性病老年人。一般疾病必須住院才能享有費用報銷，而慢性病患者可享有特殊的慢性病門診賬戶。建議簡化慢性病門診申請審批程序，對于患特殊疾病的老年人可以允許直系親屬為其辦理。在確保參保率的同時，將必需品納入醫保報銷范疇，并逐年提高報銷比例，對孤寡、高齡和患多種慢性病的老年人設置梯度性醫療費用減免政策[6]。

3.3 未能充分利用基層醫療服務，分級診療效果不明顯

大醫院與社區醫院之間的分級轉診是發達國家(地區)普遍實施的一種醫療服務制度，分級診療制度最早為1957 年世界衛生組織提出的三級衛生醫療服務制度，致力于不同嚴重程度疾病的各級醫療機構診療分工[9]。社區衛生服務機構向當地居民提供了基層醫療服務，是居民健康的守門人，有專家認為社區衛生服務機構能夠解決80.0%居民的健康問題[10]。而大型綜合性醫院則應致力于解決疑難雜癥，向居民提供更專業更尖端的醫療服務。

94.2%的城市老年人到最近的醫療機構距離不足1公里，表明其衛生服務利用的可及性、便利性較好。但結果顯示，42.8%的老年人選擇去綜合醫院就診，僅21.2%的老年人選擇去社區衛生服務機構就診。目前我國居民就診仍然是倒三角結構，有悖于資源最優化配置理論。分級診療能夠合理分配有限的醫療衛生資源，實現有的放矢。雖然2009年的新醫改方案再次強調基于社區衛生服務機構的初級衛生保健的重要性[11]，但實施的效果并不明顯。所以應加大居民基層醫院的就診率，合理利用社區衛生服務，而政府則在提高機構診療水平與環境的同時，繼續完善分級診療制度。

3.4 老年人患病率較高，高齡老年人就診率較低

黑龍江省城市老年人兩周患病率為48.3%，高于全國城市平均水平28.2%，兩周就診率9.0%，低于全國城市平均水平13.3%。56.6%的老年人患有1種及以上慢性病，高于全國城市平均水平36.7%[4]。高齡老年人兩周就診率是低齡老年人的0.654倍，即高齡老年人衛生服務利用明顯低于低齡老年人，年齡越大其衛生服務利用反而越少。老年人是衛生服務利用的主體，其兩周患病率、慢性病患病率以及住院率遠遠高于其他年齡段人群，且隨著年齡的增長，老年人的失能率逐漸增加，限制了其自由出行，進一步加大了老年人就診的難度。目前多數醫院已經為高齡老年人提供了掛號就診的綠色通道，體現了一定的人文關懷。應該增加家庭醫生數量，為失能老年人提供上門指導服務，更好地發揮社區衛生服務中“六位一體”的功能與作用。