分娩方式對剖宮產術后再次妊娠結局的影響

李少梅，張艷，何中慧

作者單位：1貴港市婦幼保健院婦產科，廣西 貴港 537100；2廣西醫科大學第一附屬醫院婦產科，廣西 南寧 530021

既往有剖宮產手術史的女性子宮遺留的瘢痕組織使其在再次懷孕后易發生瘢痕處異位妊娠，隨著妊娠期推進、孕囊長大易發生子宮破裂。近年來隨著剖宮產手術技術、胎兒子宮內監護技術的不斷完善，瘢痕子宮再次妊娠的安全性得到較大的提升，但產婦產程停滯、胎兒窘迫、先兆性子宮破裂的風險仍然大于非瘢痕子宮妊娠者，部分產婦會因懼怕子宮破裂或無法耐受疼痛而強烈要求行剖宮產手術，因此臨床上一度曾經將瘢痕子宮作為剖宮產手術的明確指征[1]。隨著國家二孩政策的全面開放，剖宮產術后再次妊娠的數量逐漸增加。二次剖宮產手術創傷大，有學者提出，在準確評估產婦全身狀況后行陰道試產有助于減少創傷，但對其適應證和妊娠結局尚存在著爭議[2]。本研究探討了不同分娩方式對剖宮產術后再次妊娠時妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2017年2月貴港市婦幼保健院收治的341例剖宮產術后再次妊娠產婦，年齡范圍為24～41歲，平均年齡(28.94±5.22)歲；孕周范圍為34～42周，平均孕周(37.86±9.55)周；剖宮產史1～3次，平均(1.24±0.73)次。納入標準：(1)無妊娠并發癥；(2)孕周≥34周；(3)產婦及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：(1)術中同時行子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剔除術等者；(2)合并有妊娠并發癥者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 分娩方式選擇準確評估孕產婦全身狀況進行，詢問是否仍然存在前次剖宮產手術指征、術中是否有大出血、術后切口是否發生感染或愈合不良等狀況及本次妊娠情況等。測量身高、體質量、檢測心、肝、腎功能、超聲檢查子宮瘢痕處情況，估算胎兒大小。

陰道試產選擇要點：與上次剖宮產相距超過2年；前次為子宮下段橫切口型剖宮產；術后未發生切口撕裂、無切口感染、愈合不良及產后出血等狀況；不存在前次剖宮產手術指征；超聲顯示子宮前壁下段肌壁完整無菲薄、缺損，子宮肌層瘢痕組織厚度大于4 mm；宮頸成熟度好，骨盆各徑線正常；無頭盆不稱；產前估計胎兒體質量小于3 800 g。

存在以下情況的孕產婦建議選擇再次剖宮產：既往有2 次以上剖宮產手術史；本次妊娠距離前次剖宮產時間不足2 年；前次剖宮產切口為子宮下段縱切口；前次剖宮產術后發生切口感染、愈合不良、產后出血；前次剖宮產指征仍然存在；超聲檢查提示胎盤附著于子宮瘢痕處，子宮前壁下段菲薄，子宮肌層瘢痕處厚度不足4 mm；宮頸成熟度差，頭盆不稱；產前估計胎兒體質量超過3 800 g。

本研究確保具備對孕產婦和圍產兒進行監護的條件，產程中遇到異常情況時能夠迅速改行剖宮產。分娩方式的選擇以孕產婦實際條件為基礎，在與孕產婦及其家屬溝通后，由其自愿選擇。

1.3 產程處理選擇陰道試產者在產前進行健康教育，指導其在產程中放松精神，進食高熱量食物。在第一產程中密切觀察生命體征、子宮收縮的情況，詢問子宮下段有無壓痛，嚴密監測胎心率，對宮口擴張3 cm、胎頭位于坐骨棘上方1 cm處者給予人工破膜，觀察羊水、胎心變化。宮口擴張≤4 cm時給予地西泮10 mg靜脈注射。第二產程采用胎頭吸引、產鉗助產，避免施加腹壓。胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素，胎盤娩出后探查宮腔，特別注意瘢痕部位是否完整，以便及時發現子宮破裂。出現胎兒窘迫、先兆性子宮破裂時，迅速轉剖宮產手術。

1.4 觀察指標分娩后24 h病人陰道出血量、子宮破裂、產褥感染等情況；出生后5 min采用Apgar評分標準對皮膚、心率、呼吸、肌張力、彈足底或插鼻反應等5項進行評價，每項目0～2分，總分為10分，8分及以上為正常，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

2 結果

2.1 分娩方式情況再次妊娠選擇剖宮產231例，經陰道試產110例，其中陰道分娩91例，試產成功率為82.73%(91/110)，有19例試產過程中改行剖宮產。最終行剖宮產250例，陰道分娩91例。

2.2 不同分娩方式產婦一般資料及妊娠結局比較剖宮產組和陰道分娩組產婦年齡、孕周、孕次等比較,差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。剖宮產組分娩24 h內陰道出血量和產褥感染率分別為(320.16±27.43) mL和10.40%，明顯高于陰道分娩組(P<0.05)；剖宮產組和陰道分娩組產后子宮破裂率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式妊娠結局比較

2.3 不同分娩方式新生兒Apgar比較不同分娩方式新生兒出生5 min Apgar評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式新生兒Apgar評價比較/例(%)

2.4 陰道試產成功和試產失敗產婦資料比較陰道試產成功和試產失敗產婦年齡、孕周等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)；陰道試產成功組瘢痕厚度為(4.12±1.03)mm，明顯高于試產失敗組(P<0.05)，而距上次剖宮產時間為(3.76±0.97)年，明顯短于試產失敗組(P<0.05)；陰道試產成功和試產失敗組新生兒體質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5 多因素分析將上述有統計學意義指標(距上次剖宮產時間、瘢痕厚度)作為自變量，試產結果作為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示瘢痕厚度是試產成功的影響因素(OR=0.457，P<0.05)，見表5。

表5 瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產多因素分析

3 討論

自剖宮產手術問世以來，在處理難產、高危妊娠方面起到重要的作用，部分孕產婦由于害怕分娩疼痛而強烈要求行剖宮產手術，這就導致在既往很長一段時間內無指征剖宮產一度十分盛行[3]。近年來隨著對剖宮產手術的研究不斷深入，越來越多的臨床工作者認識到無指征剖宮產手術的弊端，存在著一系列的近遠期并發癥[4]。剖宮產術后不僅產后出血、感染風險增加，使產后恢復時間延長，甚至影響母乳喂養成功率[5]。如胎盤組織在原剖宮產切口子宮瘢痕處附著易造成胎盤黏連[6]；如瘢痕位置處于子宮下段，在分娩時易引起子宮收縮乏力，進而影響產程，使產后出血風險增加，導致再次妊娠時的異位妊娠、早產、子宮破裂風險相應增加[7]。

由于對瘢痕子宮再次妊娠者分娩過程中子宮破裂的恐懼，多數孕產婦、家屬甚至醫生都考慮首選再次剖宮產分娩，以防發生子宮破裂、胎兒宮內窘迫、新生兒窒息等問題[8]。但由此帶來的產后出血、切口感染、愈合不佳、盆腔黏連等問題會增加產婦的痛苦、影響術后康復[9]。近年來隨著產科監護技術的發展，有學者認為在準確評估孕產婦身體狀況的前提下，對符合條件的瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產是完全可行的[10]。

表1 瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式產婦一般資料比較

表4 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功和試產失敗產婦資料比較

本研究選擇再次妊娠時間間隔超過2年、前次剖宮產術后恢復良好、子宮下段橫切口；無前次剖宮產手術指征、超聲檢查結果好的孕產婦進行陰道試產，產程中嚴密監測孕產婦生命體征、胎心變化，第二產程中合理使用助產技術以縮短產程，產后探查合理使用縮宮劑減少產后出血[11]。其中82.73%的產婦陰道試產成功，說明對符合條件的瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產是完全可行的。19例孕產婦試產過程中改行剖宮產，提示在瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產分娩的過程中應對孕產婦和圍產兒進行嚴密的監護，產程中一旦遇到異常情況時必須具備迅速改行剖宮產手術的條件，以確保孕產婦和圍產兒的安全[12]。

本研究發現，剖宮產組分娩24 h內陰道出血量為(320.16±27.43)mL明顯高于陰道分娩組的(220.04±30.42)mL，產褥感染率高達10.40%，明顯高于陰道分娩組的3.30%。這一結果提示，瘢痕子宮再次妊娠者行陰道試產分娩有助于降低產后出血和感染風險，大大降低了產婦的痛苦，有助于產后恢復。不同分娩方式新生兒出生5 min Apgar評分相仿，說明陰道試產并不會增加新生兒窒息的風險，安全性較好。

本研究還對陰道試產產婦的自身情況進行比較，發現陰道試產成功組瘢痕厚度為(4.12±1.03)mm，明顯高于試產失敗組，而距上次剖宮產時間為(3.76±0.97)年，明顯短于試產失敗組，這一結果提示，瘢痕厚度大、距上次剖宮產時間短者試產成功率更高。瘢痕厚度大說明前次剖宮產手術后切口處愈合情況好，在妊娠晚期時子宮肌纖維彈性較好，在再次分娩時行陰道試產的過程中子宮破裂的風險低，因而陰道試產成功率更高[13]。臨床上一般建議瘢痕子宮再次妊娠時間與前次剖宮產間隔應當超過2年，使切口處子宮肌層得到足夠時間的恢復[14]。但是本研究中距上次剖宮產時間短者試產成功率更高，這一結果與傳統觀點相反。本研究結果認為，妊娠間隔時間并不是越長越好，隨著妊娠間隔時間的延長，前次剖宮產手術瘢痕部位組織可能發生纖維化，肌性成分越來越少，瘢痕局部的抗張力也越來越差[15]，這可能是距上次剖宮產時間短者試產成功率更高的原因之一，這一理論屬于創新性觀點，是否正確尚有待于進一步的研究證實。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠產婦應根據自身情況選擇分娩方式，如符合陰道分娩條件應首選陰道試產，陰道分娩產婦產后出血量及產褥感染較少，不會增加新生兒窒息的風險。