血液凈化對膿毒癥相關性腦病患者神經元特異性烯醇化酶水平的影響

劉寧寧 喬小燕

【摘要】 目的 探討血液凈化對膿毒癥相關性腦病（SAE）患者神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響。方法 選擇87例SAE患者為研究對象，根據是否使用床旁連續血液凈化（CBP）分為對照組與觀察組，對照組（45例）采用以重要器官支持治療及原發病治療為主的綜合治療，觀察組（42例）在綜合治療基礎上使用床旁CBP，分別在治療前、治療后12 h、24 h、72 h對患者血清NSE水平予以動態監測，并檢測CD4+/CD8+、凝血相關因子（PT、APTT）及炎癥因子（TNF-ɑ、IL-6）等水平。結果 對照組1例死亡，觀察組2例死亡;兩組治療后NSE水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;不同時間點組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統計學意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點，對照組NSE水平均明顯高于觀察組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后72 h時，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度明顯大于對照組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 血液凈化可顯著調節膿毒癥相關性腦病患者免疫功能，降低炎性反應，顯著降低血清NSE水平，減輕神經損傷，促進機體整體康復。

【關鍵詞】 血液凈化;膿毒癥相關性腦病;神經元特異性烯醇化酶

中圖分類號：R631+2 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.008

膿毒癥相關性腦病（septic associated encephalopathy，SAE）是指非中樞神經系統感染的膿毒癥所致彌漫性腦功能障礙，其腦功能因神經遞質傳遞、微循環、血腦屏障及神經炎性反應等受到不同程度影響，繼而表現為一系列癥狀的腦部疾病，其發病機制目前仍未明確[1]，不僅僅是因感染所致[2]。神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解過程中的關鍵酶，多以二聚體形式存在于細胞漿、大腦神經元中，在血清、腦脊液中含量較少，但在腦損傷時，NSE可透過損傷的包膜及血腦屏障進入血液，血清中含量急劇升高，連續血液凈化（CBP）可過濾30～50 kDa分子量的物質，不斷降低機體炎癥介質濃度，從而減輕器官損傷[3]。本研究選擇87例SAE患者為研究對象，觀察CBP治療對患者血清NSE水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年10月我院腦科收治的87例SAE患者為研究對象，所有患者癥狀及檢查結果均符合2012年國際會議所制定的關于膿毒癥診斷標準[4]及SAE診斷標準[5];排除如下患者：①膿毒癥相關性腦病癥狀出現至確診超過24 h者;②合并繼發性腦出血、免疫性疾病及惡性腫瘤者;③既往患有腦血管疾病或心、肝、腎等重要臟器病變者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署相關知情同意書。患者入院后根據是否使用床旁CBP分為對照組45例和觀察組42例，其中對照組男21例，女24例，年齡35～49歲，平均（42.5±8.4）歲，APACHEⅡ評分13～27分，平均（16.7±36）分，急性壞死性小腸結腸炎13例，急性胰腺炎1例，重癥肺炎21例，膿毒性休克10例;觀察組男17例，女25例，年齡38～51歲，平均（45.2±7.6）歲，APACHEⅡ評分15～25分，平均（16.2±3.1）分，急性壞死性小腸結腸炎15例，急性胰腺炎2例，重癥肺炎18例，膿毒性休克7例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院確診后均予以抗感染、免疫調節及腦保護治療，根據病情需要采取適當機械通氣、亞低溫及胰島素強化治療，觀察組在對照組治療基礎上加用CBP治療。儀器及試劑：選用瑞典金寶 Prismaflex血液凈化機，濾器選擇AN68 M100系列，抗凝劑選擇肝素鈉，有出血傾向者采用枸櫞酸置換液抗凝，置換液選擇改良PORT配方。設置參數：血流量3～5 mL/（kg·min），置換量35 mL/（kg·h），透析量35 mL/（kg·h），采用Seldinger技術進行頸內靜脈穿刺或股靜脈置入雙腔導管建立血管通路，觀察組27例采用頸內靜脈置管，18例采用股靜脈置管。治療過程中嚴密監測患者病情變化，觀察神經系統變化，做好出入量記錄，動態觀察血氣及電解質、凝血指標等。

1.3 觀察指標

治療前及治療后12 h、24 h、72 h共四次采集患者空腹外周靜脈血5 mL，經充分離心后取上清液于EP試管中，低溫保存，注意剔除溶血標本，使用GC-1200γ放射免疫儀（廈門中佳光電科技有限公司）檢測NSE。實驗室指標：治療前及治療后72 h抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中，經離心后使用Sysmex-CA-50血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT），酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測IL-6、TNF-ɑ，采用流式細胞儀檢測CD4+/CD8+。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態分布以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗或重復測量方差分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療后不同時間點血清NSE比較

兩組治療后NES水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;不同時間點組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統計學意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點，對照組NSE水平高于觀察組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組實驗室指標比較

治療后，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度大于對照組，組間差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組死亡率比較

對照組1例死亡，觀察組2例死亡，組間比較差異無統計學意義（χ2=0.004，P=0951）。

3 討論

膿毒癥是因機體感染或可疑感染引起的全身炎癥反應，進一步發展可引起嚴重膿毒癥、多器官功能衰竭等，其中膿毒癥相關性腦病是重癥監護室發病率及病死率最高的一種疾病[6～7]。持續性血液凈化技術是連續、緩慢清除水和溶質的一種治療方式，經過不斷改良，逐步衍生出一系列連續性腎臟替代治療，主要是為了提高重癥腎衰患者救治效果，并推廣至中毒、全身炎性反應綜合征及多器官功能衰竭、免疫系統、血液系統等治療，可有效清除循環中的炎性介質及中性物質[8～10]。烯醇化酶是生物體內參與糖酵解的一種同工酶，由3種免疫性質不同的亞基組成，其γγ型特異性位于神經元和神經元內分泌細胞中，故臨床稱之為神經元特異性烯醇化酶[11]，在維持神經系統生理功能中尤為重要，當機體受到破壞，NSE和S-100B蛋白從細胞漿內大量釋放至細胞間隙，并通過血腦屏障釋放至血液，故臨床多根據血清NSE和S-100B水平判斷疾病嚴重程度，并判斷早期神經元損傷范圍[12]。CBP技術作為一種血液凈化方式，理論上可主動清除炎性介質，重建機體免疫平衡，并減少毒素含量，穩定機體內環境[13]。有研究[14]表明膿毒血癥患者初期以炎癥介質增加為主要表現，后隨病情加重，出現免疫抑制狀態，毒性物質隨血液循環至全身，誘發SAE，故早期行CBP，既可調節免疫功能，又可穩定水、電解質及酸堿平衡，減輕腦損傷。本研究以NSE水平變化為主要觀察指標，并觀察其免疫、炎性及凝血相關因子，觀察CBP治療SAE的療效，結果顯示，兩組治療12 h期間，其NSE水平呈逐漸上升狀態，這與機體炎性反應有關，也可能與血液中毒素物質有關，且治療前，兩組CD4+/CD8+明顯低下，炎性介質TNF-ɑ、IL-6及凝血相關因子PT、APTT明顯上升，表明機體處于炎性反應階段，而免疫功能低下，與NSE水平升高緊密相關。此外，研究還顯示治療后12 h，NSE水平逐漸下降，治療期間NSE水平呈先上升后下降趨勢，但觀察組波動幅度明顯小于對照組，表明CBP治療可顯著抑制機體炎性反應，緩解炎癥瀑布反應，阻斷機體內毒素繼續釋放，穩定腦細胞膜，觀察組CD4+/CD8+上升幅度及TNF-ɑ、IL-6下降幅度明顯大于對照組，亦證明CBP可有效清除細胞因子及炎性介質等諸多中分子物質，阻止疾病進一步發展。

綜上所述，本研究主要觀察CBP治療SAE時患者NSE水平變化，并結合觀察炎性指標、免疫相關因子及凝血指標等，結果顯示CBP通過清除循環中炎性介質及內毒素，達到抑制炎性反應，阻斷SAE進一步發展的作用，其血清NSE表現為先升后降，后期研究可擴大樣本，進一步分析NSE和SAE及CBP治療時長的相關性。

參 考 文 獻

[1] ?張慶紅，姚詠明.加強對膿毒性腦病的研究[J].中華急診醫學雜志，2015，24（2）：117-120.

[2] ?項 丹，曾其毅.膿毒癥相關性腦病發病機制研究進展[J].中國實用兒科雜志，2015，30（7）：550-555.

[3] ?葉向紅，彭南海，江方正，等.膿毒癥病人血液凈化聯合早期腸內營養的耐受性管理[J].腸外與腸內營養，2016，23（1）：44-47.

[4] ?Dellinger RP，Levy MM，R hodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international ?guidelines for management of severesepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[5] ?Ebersoldt M，Sharshar T，Annane D.Sepsis-associated delirium[J].Intensive Care Med，2007，33（6）：941-950.

[6] ?周瑞祥，翁方中，戴 偉，等.嚴重膿毒癥早期應用連續性血液凈化的時機及其器官保護作用：一項隨機雙盲對照研究[J].中華危重病急救醫學，2016，28（3）：241-245.

[7] ?張晨美，朱益飛.連續血液凈化在兒童嚴重膿毒癥中的應用[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（6）：412-415.

[8] ?戴喜明，高青豹，胡清甫.醒腦靜注射液聯合床旁高流量持續血液凈化治療膿毒性休克48例臨床分析[J].重慶醫學，2016，45（14）：1978-1980.

[9] ?何群鵬，謝紅浪.血液凈化技術在中毒患者治療中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（4）：381-385.

[10] ?徐偉華，趙 冬，戴 晶，等.神經元特異性烯醇化酶在神經元氧糖剝奪損傷模型復氧后的表達變化[J].中國全科醫學，2015，18（20）：2444-2447.

[11] ?Olivecrona Z，Bobinski L，Koskinen LO.Association of ICP，CPP，CT findings and S-100B and NSE in severe traumatic head injury.Prognostic value of the biomarkers[J].Brain Injury，2015，29（4）：446-454.

[12] ?Tauber SC，Eiffert H，Brück W，et al.Septic encephalopathy and septic encephalitis[J].Expert review of anti-infective therapy，2017，15（2）：121-132.

[13] ?曹 昉，冷彥飛，嚴 斌，等.膿毒血癥AKI患者采用CRRT治療的臨床療效[J].臨床和實驗醫學雜志，2015，14（14）：1196-1198.

（收稿日期：2018-12-23 修回日期：2019-02-22）

（編輯：潘明志）