輸尿管軟鏡鈥激光碎石與經皮腎鏡取石術治療輸尿管上段大結石比較

岳濤 郭素銀 杜俊

【摘要】 目的 比較輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（f-URS）和經皮腎鏡取石術（PCNL）治療輸尿管上段大結石的臨床療效。方法 回顧性分析2017年6月～2018年5月治療的114例輸尿管上段大結石患者的臨床資料，根據治療方式不同分為觀察組、對照組，各57例。對照組接受PCNL治療，觀察組行f-URS治療。觀察兩組圍手術期指標、結石清除率、并發癥發生情況。結果 觀察組與對照組手術時間[（46.38±20.06）min、（43.87±19.54）min]、結石清除率（100.00%、96.49%）、并發癥發生率（1.75%、5.26%）對比，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術中出血量（19.87±5.39）mL、術后住院時間（3.01±0.92）d低于對照組（40.87±6.41）mL、（6.89±2.27）d，差異有統計學意義（P<0.001）。結論 f-URS相對于PCNL治療輸尿管上段大結石有創傷小和住院時間短的優點。

【關鍵詞】 輸尿管上段大結石;輸尿管軟鏡鈥激光碎石術;經皮腎鏡取石術

中圖分類號：R693+4 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.014

輸尿管上段結石作為泌尿系統常見病，多伴有疼痛、血尿等癥狀，臨床治療以手術為主[1]。經皮腎鏡取石術（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL）作為治療該病的常用術式，結石清除效果確切且并發癥少[2]。近年來，隨著腔內微創技術的快速發展，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（flexible ureteroscopy combined holmium laser lithotripsy，f-URS）憑借創傷小、術后恢復快速等優點逐漸取得了醫生和患者重視，輸尿管軟鏡可進入腎集合系統，利于解決輸尿管硬鏡治療中由于結石回流至腎臟所導致的結石清除效果不佳等問題[3～5]。鑒于此，本研究將比較f-URS、PCNL治療輸尿管上段大結石的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年6月～2018年5月治療的114例輸尿管上段大結石患者的臨床資料，根據治療方式不同分為兩組，各57例。觀察組：女22例，男35例;年齡27～68歲，平均（51.47±5.39）歲;結石最大徑1.5～2.6 cm，平均（2.10±0.24）cm;結石位置：左側、右側分別為33例、24例。對照組：女25例，男32例;年齡27～66歲，平均（51.52±5.36）歲;結石最大徑1.6～2.5 cm，平均（2.05±0.26）cm;結石位置：左側、右側分別為30例、27例。兩組基本資料相比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準

①結石直徑>1.5 cm、位于L4平面以上;②經臨床癥狀、CT、B超等檢查確診;③可耐受f-URS、PCNL治療者;④無精神疾病史者;⑤臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準

①先天性輸尿管狹窄或畸形者;②伴有輸尿管手術史者;③由于腎積水所致腎功能損傷者。

1.3 方法

對照組接受PCNL治療，采用氣管插管全麻，患者取截石位，于患側取膀胱鏡逆行插管，放置輸尿管導管，持續滴入生理鹽水以形成人工腎積水，隨后患者取俯臥位，于B超下對腎中盞、結石位置進行觀察，將18G穿刺針穿中腎中盞，隨后將針芯拔除，經穿刺針將安全導絲置入，沿安全導絲采用筋膜擴張器、金屬擴張器將通道擴張至F24，將F20腎鏡（由美國奧林巴斯公司提供）置入至輸尿管上段，待確定結石位置后，通過第5代超聲碎石系統（瑞士EMS公司提供）碎石清石，待結石清除干凈后將輸尿管導管拔除，并順行將F5雙J管置入。觀察組行f-URS治療，實施喉罩插管全麻，患者取截石位，向膀胱置入輸尿管硬鏡（F8/9.8，美國奧林巴斯公司提供），待輸尿管硬鏡上行至結石下方，利用輸尿管導管對輸尿管硬鏡進入人體長度進行測量，留置斑馬導絲，將F12～F14輸尿管鞘（美國COOK公司提供）經斑馬導絲置入輸尿管，確定結石后，通過200 μm鈥激光（中國普東光電公司）碎石，針對結石反流至腎臟者，將輸尿管軟鏡置入腎臟碎石，結石取凈后，將F5雙J管置入。

1.4 評價指標

觀察兩組圍手術期指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間）、結石清除率，術后隨訪3個月，觀察兩組發熱、寒戰等并發癥發生情況，并復查B超或腹部平片，計算結石清除率。

1.5 統計學方法

用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，比較用χ2檢驗;符合正態分布的計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 圍手術期指標比較

兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組術中出血量較少、術后住院時間較低，差異有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 結石清除率、并發癥比較

兩組結石清除率、并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

輸尿管上段結石位置特殊，多靠近腎盂，診治不當極易誘發腎衰竭等并發癥，影響患者機體健康[6]。采取何種術式治療輸尿管上段結石目前仍存在一定的爭議，開放式輸尿管切開取石術、腹腔鏡輸尿管切開取石術、體外震波碎石、PCNL、f-URS等為臨床中幾種常見的術式[7]。開放手術創傷大、并發癥多且恢復時間長，臨床應用局限性較大;腹腔鏡輸尿管切開取石術一次取凈結石率較高，且可對輸尿管合并腎囊腫等其他疾病進行處理，但該術中存在結石段輸尿管定位困難，且雙J管放置難度較大等弊端;體外震波碎石創傷小且易于施行，為直徑較小的輸尿管上段結石治療中優選方法，但其用于輸尿管上段大結石治療中效果一般[8～9]。

目前，PCNL、f-URS已成為輸尿管上段大結石治療的主要術式，其中PCNL適用于全部需手術治療的輸尿管上段結石患者，特別針對結石體積較大、合并腎結石及腎內感染的輸尿管結石[10]。但經臨床實踐發現，PCNL術中需建立經皮腎通道，極易對腎臟造成損傷，增加腎出血風險，在輸尿管上段結石治療中存在一定的弊端[11]。近年來，f-URS已在上尿路結石治療中逐漸應用，可利用輸尿管軟鏡的彎曲特性而逆行進入腎盂、腎內各盞，有利于解決輸尿管硬鏡中無法良好擊碎回流至腎臟結石的問題，同時f-URS手術利用自然通道進行，可避免建立經皮腎通道所致的腎損傷出血風險[12～13]。但經臨床實踐發現，由于受結石隨體位移動、激光功能小等因素影響，易促使光纖維難以準確擊碎結石，進而延長f-URS手術時間[14]。本次研究結果顯示，兩組結石清除率、并發癥發生率對比無顯著差異;與對照組相比，觀察組術中出血量少、術后住院時間較短，由此可見，輸尿管上段大結石患者接受PCNL或f-URS治療均可取得良好的碎石效果，結石清除率較高且無嚴重并發癥發生，但相對于前者而言，后者術中出血少且可縮短住院時間，利于加快患者術后康復，是輸尿管上段大結石治療中較為安全、有效的術式。同時研究結果得出，兩組手術時間對比無顯著差異，這可能與術中采取氣管插管全麻有關，利于降低由于呼吸所致的結石無規律移動，進而可提升激光擊中結石概率，同時碎石期間應采取原位碎石，可通過輸尿管管腔小的特點，提升擊中結石準確度，與此同時針對結石可能回流至腎臟者，應采取頭低腳高位，促使結石回流至腎盂、上盞，利于確定結石位置并排出碎石，而針對較硬結石者，可在擊打結石為碎片后通過套石籃取石，以縮短手術時間[15]。

綜上所述，f-URS用于輸尿管上段大結石治療中結石清除率高、創傷小且并發癥少，有利于縮短患者住院時間。

參 考 文 獻

[1] ?范召應，余強國，宋小松，等.三種微創手術方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結石的優劣比較[J].中南醫學科學雜志，2016，44（4）：417-420.

[2] ?張鐵鐵，陳 峰，陳安超，等.經輸尿管軟鏡取石術與微創經皮腎鏡取石術治療復雜性輸尿管上段結石的療效對比[J].貴州醫藥，2018，42（2）：210-212.

[3] ?吳 猛，劉良兵，易東風.軟性輸尿管鏡鈥激光碎石術與經皮腎鏡碎石取石術治療直徑≤2cm腎結石5年回顧性分析[J].臨床外科雜志，2017，25（6）：469-471.

[4] ?趙樹田，屈平保，錢海寧，等.微創經皮腎鏡碎石術聯合輸尿管軟鏡治療青年嵌頓性輸尿管上段結石效果觀察[J].山東醫藥，2016，56（10）：80-81.

[5] ?張學齊，郭吉楠，楊江根，等.輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石術治療上尿路結石臨床觀察[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（4）：354-356.

[6] ?何 峰，滿立波，李貴忠，等.輸尿管硬鏡聯合軟鏡治療輸尿管上段結石的臨床效果[J].中國醫藥導報，2016，13（5）：141-143.

[7] ?徐 偉，鄭奇傳.后腹腔鏡下輸尿管切開取石術在輸尿管上段結石中的應用及手術技巧探討[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（13）：115-116.

[8] ?馬玉生，許孝新，焦念輝，等.后腹腔鏡與開放性輸尿管切開取石術對患者免疫功能影響的比較[J].中國微創外科雜志，2016，16（9）：828-832.

[9] ?李 昊，龔小芳，姚啟盛，等.鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石療效比較[J].成都醫學院學報，2016，11（2）：217-219.

[10] ?石 英，張 悅，李 凱，等.經皮腎鏡和輸尿管軟鏡鈥激光碎石分階段處理復雜性腎結石臨床探討[J].重慶醫學，2017，46（5）：687-689.

[11] ?王 剛，龔晉遷，張軍衛，等.微創經皮腎鏡取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓結石合并感染的療效對比[J].川北醫學院學報，2017，32（3）：433-435.

[12] ?何 躍，奉友剛，何 俊，等.經皮腎鏡微通道氣壓彈道碎石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效比較[J].四川醫學，2016，37（3）：329-331.

[13] ?李 晟，馮慶興，劉旭東，等.經皮腎鏡與經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管上段嵌頓性結石[J].局解手術學雜志，2018，27（7）：504-507.

[14] ?唐 浩，陳松寧，楊水華.經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性腎結石的臨床療效分析[J].安徽醫藥，2016，20（2）：341-343.

[15] ?管唯靚，范明齊，黃赤兵.微創經皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療較大腎結石的療效比較[J].西南國防醫藥，2017，27（12）：1274-1276.

（收稿日期：2018-11-28 修回日期：2019-03-04）

（編輯：潘明志）