滕州市總額控制下按人頭付費方式的實踐與思考

閆吉廷

2014年，按照山東省人民政府要求，滕州市啟動實施了新型農村合作醫療與城鎮居民醫保制度整合。自5月份原新農合基金并入居民醫?；鸷?，定點醫院支付壓力巨大，當年醫保基金面臨超支風險;原新農合經辦機構與定點醫療機構采取按項目付費的結算方式;撥付醫院新農合基金不及時，存在延遲撥付、對參加新農合農民報銷滯后等現象，參保人員反應較為強烈。為順利推進城鄉居民醫保制度整合，妥善解決過程中存在的系列現象和問題。滕州市著力在醫保支付方式改革上做文章，借鑒職工醫保較為成熟的管理經驗和做法，充分利用醫保宏觀大數據，探索建立了一整套復合式付費方式，并于2015年全面推行實施。其中，對22家鎮街衛生院居民醫保住院費用實行總額控制下的按人頭付費方式，經過近3年的實踐，住院次均費用由2014年的2200余元降低至1600余元，個人負擔逐步降低，醫?；鹬С龊侠?，醫院穩步發展。

一、主要做法和成效

1.加強預算管理，合理控制支出總量

每年年初，滕州市醫保經辦機構根據市政府確定的籌資標準，合理編制年度收支預算。首先對當年的基金收入總量做出預算，再按一定比例提取風險基金后，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，分別對當年用于本地市直醫院、鎮街醫院、異地聯網住院、異地零星手工報銷住院、門診慢性病、普通門診和大病保險等費用進行預算。將居民醫?；疬M行分割，以落實總額控制目標，避免醫?；鸪АＦ渲杏糜诒镜劓偨轴t院聯網支出預計9000萬元。

2.充分利用醫保大數據，合理確定人次定額標準

滕州市共有22家鎮街衛生院，年服務住院近7萬人次，住院醫療費總額1.3億元。

（1）對醫院進行分類。根據醫院規模、服務能力、服務范圍、執業內容、床位設置、專業技術人員等區別，在充分征求醫院意見的基礎上，將22家醫院整體分為6類，其中眼科?？啤⑼饪茖？?、綜合服務能力達到二級水平等四家醫院各成一類，兩個社區衛生服務中心為一類，其余16家為一類。

（2）測算每家醫院住院人次。依據上年度住院人次，測算出每家醫院月均住院人次及年度內總住院人次。

（3）測算每家醫院住院病人次均費用。依據上年度費用發生情況，測算出每家醫院住院病人次均費用及分類整體次均費用，在此基礎上進行修正，同類別的醫院，每高于分類整體次均費用50元的，次均費用在本院實際的基礎上減少30元;每低于分類整體次均費用50元的，次均費用在本院實際的基礎上增加40元。在此基礎上引入調整系數進行依次調整，目的是鼓勵控費好的醫院，適度壓縮控費不好的醫院。四項系數分別是：系數一是上年度決算結果;系數二是上年度年次均費用院方實際次均與協議次均比較結果;系數三是本院上年度年次均與往年度比較結果;系數四是上年度考核結果。在數據測算出合理次均費用、住院人次、人次定額標準的基礎上，按照系數一至系數四依次進行調整。在系數調整后，確定出每家醫院合理的住院次均費用。

（4）測算出每家醫院整體報銷比例。依據上年度報銷比例及政策調整情況，測算出每家醫院當年的預計政策報銷比例。

（5）測算出每家醫院住院次定額標準，用修正后的次均費用乘以報銷比例計算出每家醫院的次定額標準。

（6）將本鎮街住院費用與普通門診費用掛鉤。普通門診按照每參保人數60元的標準為年度總控上限，超支不補，結余部分用于本鎮街住院費用的超支，年度內住院總人次超過10%以內的部分，其中70%使用本鎮街普通門診結余資金補充;年度內住院總人次超過10%～15%以內的部分，使用本鎮街普通門診結余資金補充;本鎮街普通門診沒有結余的，超支不補，年度內住院總人次超過15%的，由醫院承擔。

3.預撥周轉金，減輕醫療機構墊支壓力

為避免醫療機構因墊支額較大影響運營，年初由醫療保險經辦機構根據各醫療機構上年度基金支付額，結合信用等級和年度考核情況，預先撥付1個月的周轉資金。有效減輕了定點醫療機構墊支壓力。

4.加強日常審核，避免醫療機構降低入院標準

為避免醫院降低入院標準，從醫保經辦機構惡意獲得人次定額，醫保經辦機構應加強日常審核，對費用過低的費用加強審核，對低于一定金額的住院病例要按月上報，對不符合入院標準的費用在當月結算時予以扣減人次定額標準。

5.通過智能審核系統，加強醫療機構費用監控

設定審核36項審核規則和相應閾值，定期對超過閾值或明顯低于閾值的費用憑單進行集中審核，結合現場稽查和日常審核，對入院天數較短、住院用藥與診斷不符、用藥與性別不符、檢查治療占比明顯偏高、15日內重復住院、人次人頭比超過1.15等違規現象實現了精準化監管，多渠道強控醫保費用不合理支出。

6.建立績效考核機制，將基金撥付與醫療服務水平掛鉤

簽訂《醫療保險服務協議》，將服務質量、費用控制、群眾滿意度等指標列入考核范圍;每年初聯合衛計、藥監、物件等職能部門進行考核，結合平時和年終考核情況，確定醫院考核分值，與醫療機構的實際收益掛鉤，與醫療機構次年的次定額標準及住院人次、年度總額控制標準相掛鉤，促使醫療機構主動加強管理，提高服務水平。

7.有關數據分析

對22家鎮街醫院居民醫保住院費用實行總額控制的按人頭付費方式實行近5年來，以居民醫保2014—2018年有關數據為例進行比較分析。

從上表總的數據可以看出，多項指標均有所下降。首先，在物價水平上漲、醫療收費價格調整等背景下，住院次均費用由2014年的1976元下降到2018年的1706元，降幅達14%;其次，平均住院日由2014年的8.56天降至6.56天。

通過總額控制下的按人頭定額醫保付費方式的調整，通過激勵約束并重機制的建立，細化調整系數，醫院管理層意識到醫保費用控制的重要性，管理理念發生根本性轉變，由過去的關注費用增幅轉換為關注費用指標，在院內績效考核時，不再以科室總收入作為主要考核指標，而是以費用指標作為考核指標;醫院內部主動加強管理、控制醫保費用不合理支出，實現了定點醫院由2014年度的醫保定額超支到2018年度結余留用的轉變，確保醫、保、患三方滿意。