主動斑塊轉移技術在冠狀動脈分叉病變中的運用

胡鉑 汪云開 王小東

[摘要]目的 觀察主動斑塊轉移技術與邊支導絲保護術治療冠狀動脈分叉病變的臨床效果。方法 選取2016年5月～2017年3月我院行冠脈介入治療的90例分叉病變患者作為研究對象，根據主動性與被動性保護邊支技術，將其回顧性分為A組（主動斑塊轉移技術）和B組（邊支導絲保護），每組各45例。比較兩組的病變特點及術后不良事件總發生率。結果 兩組的病變特點比較，差異無統計學意義（P>0.05）；A組的不良事件總發生率（6.7%）低于B組（22.2%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在單支架策略（必要時分支置入支架）治療分叉病變時，主動斑塊轉移技術是一種可行、有效的技術，能有效降低邊支閉塞的風險，降低住院期間的主要不良事件發生率。

[關鍵詞]經皮冠狀動脈介入治療；分叉病變；主動斑塊轉移技術；邊支導絲保護技術

[中圖分類號] R541.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0043-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of active transfer plaque technique and jailed wire technique applied in percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with coronary bifurcation lesions. Methods From May 2016 to March 2017， a total of 90 patients with bifurcation lesions who underwent PCI in our hospital were selected as the subjects. According to active or passive protecting technique， they were retrospectively divided into two groups goup A （active transfer plaque techniqe） and group B （jailed wire technique）， with 45 cases in each group. The characteristic of lesions and total incidence of adverse events were compared between the two groups. Results There was no significant difference in pathological characteristics between the two groups （P>0.05）. The total incidence of adverse events in group A （6.7%） was lower than that in group B （22.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Provisional stenting of coronary bifurcation lesions using active transfer plaque technique is associated with a high procedural success rate， a low rate of branch occlusion and adverse events.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Bifurcation lesions； Active transfer plaque technique； Jailed wire technique

在經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中分叉病變占總的15%～20%[1]。目前認為在冠狀動脈分叉病變中主支單支架、必要時邊支置入支架優于直接雙支架技術[2]。然而在主支置入支架后邊支開口出現狹窄加重，甚至閉塞，如何在必要時支架術中同時保護主支和邊支、降低圍術期并發癥的發生率是目前研究的熱點。

目前保護邊支臨床常用的為邊支導絲保護技術。主動斑塊轉移（active transfer plaque，ATP）技術，是一種以單支架技術為基礎的主動邊支保護技術，其操作要點為：先送入預擴球囊主動擴張邊支，以減少血管分叉嵴的移位，改變斑塊性狀和阻止邊支開口斑塊，然后釋放主支支架，達到保護邊支血管的目的。筆者在實踐操作中發現，與使用導絲的邊支保護技術相比，ATP技術可改善即刻手術效果和患者的短期臨床預后，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2017年3月于同濟大學附屬東方醫院心內科接受介入治療的90例冠狀動脈分叉病變患者作為研究對象，根據主動性與被動性邊支保護技術，將其回顧性分為A組（ATP組，即主動性保護組）和B組（邊支導絲保護組，即被動性保護組），每組各45例。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：①年齡>18歲，<75歲；②主支管腔直徑>2.5 mm、邊支管腔直徑>2 mm、真性分叉病變（Medina 1，1，1、Medina 0，1，1及Medina 1，0，1）[3]；③能接受雙重抗血小板聚集治療至少1年。排除標準：①左主干病變；②急性心肌梗死；③嚴重鈣化病變；④有嚴重出血傾向；⑤預期存活<12個月的患者；⑥有嚴重肝、腎功能障礙的患者。兩組的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、PCI術史等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 PCI術前與術后的抗血小板治療 患者術前均接受雙抗血小板治療：阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，批號H20160684）300 mg聯合氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，批號J20130083）300 mg或600 mg，或替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，批號H20130058）180 mg；術后長期口服阿司匹林100 mg，qd，如不能耐受可改為西洛他唑（浙江大冢制藥有限公司，批號H10960014）50 mg，bid、氯吡格雷75 mg，qd或替格瑞洛90 mg，bid，至少1年。

1.2.2 PCI術 A組患者接受ATP技術，具體步驟如下。①將2根非親水涂層導絲分別送入主支和邊支；②送入半順應性球囊預擴張主支病變；③先送入主支支架，再送入與邊支直徑相近的半順應性球囊（2.0～2.5 mm），邊支球囊近端與主支支架近段對齊，或位于主支支架近端約1～3 mm以內的位置，邊支球囊的遠端應充分覆蓋分支病變；④邊支球囊以4～6 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張；⑤以正常的命名壓釋放主支支架；⑥同時抽癟支架球囊和邊支球囊至負壓；⑦撤出邊支球囊，主支支架內球囊保持于原位；⑧用中到高的壓力擴張支架內球囊，使支架充分貼壁，修正由于邊支預擴張導致的支架變形；⑨造影決定是否經支架網眼重置邊支導絲，對邊支行補救性球囊擴張或支架置入。B組患者接受單純的邊支導絲保護技術[4]，采用如下步驟：①將2根非親水涂層導絲分別送入主支和邊支；②送入半順應性球囊預擴張主支病變；③送入主支支架并釋放；④造影決定是否決定重置新的導絲入邊支，行球囊對吻或邊支置入支架。

1.3觀察指標

比較兩組患者的病變特點以及介入術后有無邊支支架置入、術后邊支慢血流、術后邊支丟失以及圍術期間心肌梗死等不良事件的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病變特點的比較

兩組的分叉病變位置、分叉病變類型、主支血管直徑、主支最大狹窄程度、靶病變長度、邊支直徑及邊支開口狹窄程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2兩組不良事件總發生率的比較

兩組術中被拘禁的導絲、球囊均能順利拔出，無導絲、球囊的斷裂，無主支支架的變形、斷裂及移位。所有患者住院期間無死亡發生。A組的不良事件總發生率低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

冠狀動脈分叉病變的治療具有挑戰性，較易發生邊支閉塞，主要為心臟不良事件發生率高[5]，是冠脈介入治療領域的難點。目前推薦單支架策略，邊支采用導絲保護[6]，但由于“鏟雪現象”及分叉脊向邊支的移位，邊支極有可能出現狹窄加重甚至急性閉塞[7-8]，從而增加圍術期不良事件的發生。傳統采用分支導絲進行保護，但是邊支導絲更多作用表現在當邊支開口狹窄加重或閉塞時，邊支導絲保留其中，作為路標指引補救導絲穿過支架網眼進入邊支，隨后重新開放邊支。COBISⅡ研究表明術中行邊支導絲保護不能防止邊支的急性閉塞[9]。如何在分叉病變單支架術時尋找一種安全有效的邊支保護策略是目前研究的熱點。

本研究選取的病例為真性分叉病變，分叉開口狹窄較重，因而主支支架術后邊支易發生閉塞。邊支發生閉塞的機制包括分叉脊部的移位、斑塊的移位、開口夾層、血栓的形成、痙攣等[10-11]。與邊支導絲保護組比較，在進行ATP技術處理后，以及隨后的補救處理如邊支置入支架，未有邊支閉塞的發生，且發生慢血流比例較低，提示ATP技術是一種有效的分叉病變保護技術。在釋放主支支架前將主動使用球囊膨脹邊支，可減少主支斑塊及分叉脊部向邊支開口的移位，因而能對邊支進行有效的保護。相關研究顯示肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）升高是PCI術后發生缺血并發癥的獨立預測指標，并與患者長期的預后有關[12-13]。本研究結果顯示，采用ATP患者的不良事件總發生率低于采用邊支導絲保護患者（P<0.05），提示其短期臨床效果佳，安全性好，可能有助于提高長期的預后。

在使用ATP技術時，擔心邊支球囊會被已釋放的主支支架嵌頓以及撤出邊支球囊導致主支支架變形或斷裂。本研究提示由于血管壁為軟組織，存在較大彈性[14-15]，因而所有邊支球囊都能順利撤出。術后影像學未發現主支支架的變形及斷裂發生。

本研究通過ATP技術與傳統的邊支導絲保護組的比較，提示其即刻手術成功率高，可有效保護和預防邊支的閉塞，短期臨床效果佳，是一種改良的分叉病變單支架主動保護技術，也是必要時邊支支架的補充。由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，可能存在選擇性偏倚。本研究只觀察了即刻手術效果和住院期間的臨床結果，其長期臨床效果有待于進一步的臨床隨訪觀察。

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（收稿日期：2018-05-17 本文編輯：閆 佩）