標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫的效果

高云龍

[摘要]目的 探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫的效果。方法 選取我院2017年2～12月收治的88例多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行研究，按照區(qū)組隨機法分為對照組與觀察組，每組各44例。對照組予以常規(guī)開顱手術(shù)治療，觀察組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療，對比兩組患者的格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、顱內(nèi)壓、治療效果及并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組治療24 h及治療7、30 d的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1、7 d的顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫可有效改善患者意識障礙、顱內(nèi)壓，治療效果確切。

[關(guān)鍵詞]標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)開顱；多發(fā)性顱內(nèi)血腫；意識障礙

[中圖分類號] R743.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0065-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma. Methods A total of 88 patients with multiple intracranial hematoma admitted to our hospital from February to December in 2017 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the randomized method of the block， each group had 44 patients. The control group received routine craniotomy， and the observation group was treated with standard large trauma craniectomy. The Glasgow coma scale （GCS） score， intracranial pressure， treatment effect and the total incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The GCS scores of 24 h， 7 d and 30 d after treatment of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intracranial pressure at 1 d and the intracranial pressure at 7 d after operation in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery excellent rate of the observation group was higher than that of the control group， and the mortality rate in the observation group was lower than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no difference in the total incidence rate of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion Standard large trauma craniectomy in the treatment of multiple intracranial hematoma can effectively improve the patients′ consciousness disorder and intracranial pressure， and the treatment effect is exact.

[Key words] Standard large trauma craniotomy； Conventional craniotomy； Multiple intracranial hematoma； Disturbance of consciousness

多發(fā)性顱內(nèi)血腫是指顱腦損傷后同時存在2個以上不同部位、不同類型血腫，該疾病具有病情危重、發(fā)展快、致死率高的特點，危及患者生命健康[1]。如何有效提高多發(fā)顱內(nèi)血腫患者的生存率以及生存質(zhì)量，是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重點。當(dāng)前臨床主要采用手術(shù)治療本病，選擇有效的手術(shù)治療方法是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開顱手術(shù)對腦組織減壓效果不佳，容易導(dǎo)致局部血腫，增加致殘率、致死率；而標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)止血效果顯著，可有效清除顱內(nèi)血腫，改善顱內(nèi)高壓，應(yīng)用效果顯著。本研究給予多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)，評價其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年2～12月收治的88例多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者作為研究對象，按照區(qū)組隨機法分為對照組與觀察組，每組各44例。對照組中，男24例，女20例；年齡24～76歲，平均（51.0±4.5）歲；致傷原因：高空墜落傷15例，打擊傷18例，車禍傷11例；2個血腫18例，3個血腫20例，3個以上血腫6例。觀察組中，男28例，女16例；年齡22～78歲，平均（50.8±4.4）歲；致傷原因：高空墜落傷14例，打擊傷16例，車禍傷14例；2個血腫15例，3個血腫25例，3個以上血腫4例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有研究對象及患者家屬獲得知情權(quán)且簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)MRI或CT確診為多發(fā)性顱內(nèi)血腫；單側(cè)或雙側(cè)血腫、彌漫性腦腫脹隨癥狀血腫惡化；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分下降，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔有明顯散大。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能疾病；合并胸腹、脊柱傷患者；存在語言障礙、認(rèn)知功能障礙患者；免疫類疾病者。

1.3方法

對照組采用常規(guī)開顱手術(shù)治療，患者取仰臥體位，抬高頭部，實施全身麻醉，依據(jù)CT檢查明確腦挫裂傷病灶以及出血部位，手術(shù)切口選擇額頂瓣或顳頂瓣，實施常規(guī)開顱減壓術(shù)，吸除干凈血腫，術(shù)中根據(jù)具體血腫情況決定是否對骨瓣、硬膜縫合。

觀察組應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，患者取仰臥體位，頭側(cè)向病灶對側(cè)30°～70°方向，于額顳頂處做弧形切口，做皮瓣、肌瓣的游離，分別于對應(yīng)顱骨鉆5個孔，銑刀鋸成大小為12 cm×14 cm的骨瓣，并朝向中顱腦底方向擴大，切至顴骨弓下方邊緣水平處，盡量拉低骨窗下緣，達(dá)到覆蓋全部出血病灶和腦挫裂傷病灶的效果。之后沿蝶骨嵴按照半月形切開腦膜，并向骨窗邊緣做放射狀切開。于CT監(jiān)測下，清除壞死腦組織以及顱內(nèi)血腫，并進(jìn)行必要的止血處理。觀察腦部搏動，若發(fā)現(xiàn)搏動較弱，需將小腦幕裂孔切開，經(jīng)鼓肺處，提高顱內(nèi)壓水平。仔細(xì)檢查是否有出血點遺漏，檢查無誤，將0.9%氯化鈉溶液100 ml注入到硬膜下，進(jìn)行徹底清洗，實施硬膜減張以及縫合。處理結(jié)束后，將骨瓣取出，于硬膜外做常規(guī)置管引流，縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者術(shù)前、治療24 h、治療7 d以及治療30 d的GCS評分，根據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)[2]對睜眼、語言與運動進(jìn)行評分，輕度昏迷為13～14分，中度昏迷為9～12分，重度昏迷為3～8分。②對比治療后1、7 d的顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓監(jiān)測方法如下。應(yīng)用光纖傳感顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、探頭，術(shù)中將探頭置入硬膜下腔或側(cè)腦室，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，并記錄變化，分別記錄術(shù)后1、7 d的顱內(nèi)壓水平；③治療效果[3]：出院時進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評級（GOS），Ⅰ級為病死，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重度殘疾，Ⅳ級為輕度殘疾，Ⅴ級為恢復(fù)良好。恢復(fù)良好率=（Ⅳ級+Ⅴ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%，記錄兩組的死亡率。④記錄并發(fā)癥（硬膜下積液、顱內(nèi)遲發(fā)性血腫、腦積水、腦梗死、腦脊液漏等）發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前、治療24 h、治療7 d以及治療30 d GCS評分的比較

兩組術(shù)前的GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療24 h、治療7、30 d的GCS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組治療24 h、治療7、30 d的GCS評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓的比較

觀察組術(shù)后1、7 d的顱內(nèi)壓均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.550、20.662，P<0.05）。對照組術(shù)后1 d的顱內(nèi)壓低于術(shù)前（t=7.253，P<0.05），術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓低于術(shù)前（t=10.508，P<0.05）。觀察組術(shù)后1 d的顱內(nèi)壓低于術(shù)前（t=13.262，P<0.05），術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓低于術(shù)前（t=31.840，P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療效果的比較

對照組中，GOS Ⅰ～Ⅲ級29例，GOS Ⅳ～Ⅴ級15例，恢復(fù)良好率為34.09%，死亡率為25.00%（11/44）；觀察組中，GOS Ⅰ～Ⅲ級19例，GOS Ⅳ～Ⅴ級25例，恢復(fù)良好率為56.82%，死亡率為9.09%（4/44）。觀察組患者的恢復(fù)良好率高于對照組（χ2=4.580，P<0.05），死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.94，P<0.05）。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

對照組中，總并發(fā)癥15例（34.09%），分別為硬膜下積液3例，顱內(nèi)遲發(fā)性血腫3例，腦積水3例，腦梗死3例，腦脊液漏3例；觀察組中，總并發(fā)癥14例（31.82%），分別為硬膜下積液4例，顱內(nèi)遲發(fā)性血腫4例，腦積水3例，腦梗死1例，腦脊液漏2例。觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.051，P>0.05）。

3討論

顱內(nèi)血腫為顱腦損傷常見的繼發(fā)性病變，多發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱內(nèi)損傷且同時有2個部位以上發(fā)生血腫，病情危重，具有較高的致死率[4-5]。臨床分析認(rèn)為顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致顱內(nèi)血腫死亡的主要原因，因此臨床治療關(guān)鍵在于控制顱內(nèi)壓水平。相較于其他類型顱內(nèi)血腫，外傷多發(fā)顱內(nèi)血腫的顱內(nèi)壓明顯升高，損傷范圍廣泛，因此治療、預(yù)后難度大，及時手術(shù)治療是成功救治患者的關(guān)鍵。

關(guān)于外傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫，臨床主要采用手術(shù)治療，常規(guī)開顱手術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但研究顯示，該手術(shù)方法并不能徹底清除壞死組織以及血腫，手術(shù)減壓不充分、骨窗小、邊緣容易發(fā)生組織嵌頓等，難以改善術(shù)后腦組織腫脹以及高顱壓情況[6-8]。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)被廣泛用于外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫治療中，但應(yīng)用效果無明確定論，一些學(xué)者認(rèn)為過快降壓會發(fā)生填塞效應(yīng)，導(dǎo)致腦組織嵌頓加重[9-10]。本研究中，分別給予患者常規(guī)開顱手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示，觀察組治療24 h、治療7 d及治療30 d的GCS評分均高于對照組，術(shù)后1、7 d的顱內(nèi)壓均低于對照組，觀察組的恢復(fù)良好率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)用于外傷性多發(fā)性顱內(nèi)血腫療效確切。分析原因：手術(shù)實施過程中充分暴露顱中窩、額顳頂葉等部位，有利于徹底清除壞死組織以及腦血腫，術(shù)野開闊便于徹底止血，防止再次發(fā)生血腫，使患者病情徹底恢復(fù)；減少腦水腫壓迫側(cè)裂區(qū)血管，恢復(fù)術(shù)后正常血供，改善微循環(huán)；手術(shù)可擴充顱腔容積，降低顱壓，減少死亡率[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)發(fā)生不良反應(yīng)原因為時間長，術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率高，術(shù)中出血量大，切口大，創(chuàng)傷大，影響傷口早日愈合；術(shù)骨窗大，增加術(shù)后顱骨修補難度；顱骨缺損傷及顱腔生理平衡，傷及腦皮質(zhì)組織，增加癲癇發(fā)生率，術(shù)后失語、偏癱等功能障礙發(fā)生率較高；手術(shù)創(chuàng)面大，滲血到蛛網(wǎng)膜下腔，影響腦脊液循環(huán)，容易誘發(fā)腦積水[13-15]。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)開顱術(shù)治療多發(fā)性顱內(nèi)血腫，前者手術(shù)方法降壓、術(shù)后意識改善效果、恢復(fù)良好率顯著，但也存在不足，如手術(shù)時間長，創(chuàng)傷不易恢復(fù)，出血量大，加重患者家庭負(fù)擔(dān)，因此臨床在選擇手術(shù)方法時，應(yīng)明確具體手術(shù)適應(yīng)證，結(jié)合具體情況選擇最佳手術(shù)方法，可在保證治療效果的同時，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-10-22 本文編輯：祁海文）