28關(guān)節(jié)多普勒超聲評(píng)分對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影響

許俊 付曉雅 楊玲

[摘要] 目的 探討28關(guān)節(jié)多普勒超聲評(píng)價(jià)不同改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）方案治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）臨床效果的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院就診，并符合2010美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的RA患者45例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為甲氨蝶呤組（單純應(yīng)用甲氨蝶呤）、來(lái)氟米特組（來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤）、益賽普組（腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤），每組15例。分別于治療前和治療6個(gè)月對(duì)三組患者的28個(gè)關(guān)節(jié)行多普勒超聲檢查，觀察指標(biāo)包括關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕。同時(shí)記錄類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28）及藥物不良反應(yīng)，評(píng)價(jià)不同DMARDs方案治療RA的臨床療效和安全性。 結(jié)果 治療前，三組患者組間關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕、DAS28及實(shí)驗(yàn)室檢查基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而治療6個(gè)月，三組患者的關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號(hào)和骨侵蝕、DAS28及實(shí)驗(yàn)室檢查（RF、CCP、CRP、ESR）較治療前均有不同程度的降低，并且除骨侵蝕指標(biāo)外，其余指標(biāo)在三組患者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。益賽普組的超聲評(píng)分、DAS28及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)最低，明顯低于來(lái)氟米特組和甲氨蝶呤組（P < 0.05），而來(lái)氟米特組低于甲氨蝶呤組（P < 0.05）。三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 28關(guān)節(jié)多普勒超聲可為評(píng)價(jià)不同DMARDs方案治療RA的臨床效果提供可靠依據(jù)，并且益賽普的藥物效果明顯優(yōu)于來(lái)氟米特聯(lián)合甲氨蝶呤或單純應(yīng)用甲氨蝶呤，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；超聲檢查；臨床療效； 抗風(fēng)濕藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（a）-0083-05

Effect of 28-joint Doppler ultrasound score on rheumatoid arthritis

XU Jun1 FU Xiaoya2 YANG Ling3 FENG Zhipeng1 TENG Shaohua1 XU Xiang1 MA Yan1 PENG Hongying1

1.Department of Nephrotic Rheumatism， the Affiliated Baiyun Hospital of Guizhou Medical University， Guizhou Province， Guiyang 550014， China； 2.Emergency Department， the First People′s Hospital of Guiyang， Guizhou Province， Guiyang 550002， China； 3.Department of Internal Medicine， Yunyan District People′s Hospital of Guiyang， Guizhou Province， Guiyang 550003， China

[Abstract] Objective To investigate the value of 28-joint Doppler ultrasound was used to evaluate the clinical efficacy of different diseases modifying antirhenmatic drugs（DMARDs） in the treatment of rheumatoid arthritis （RA）. Methods From June 2014 to June 2017， 45 RA patients who were admitted to Baiyun Hospital Affiliated to Guiyang Medical College and met the classification criteria of American rheumatic association/European anti-rheumatic association （ACR/EULAR） in 2010 were selected. According to the treatment regimen， the patients were divided into the Methotrexate group （Methotrexate alone）， the Leflunomide group （Leflunomide combined with Methotrexate）， and the Yisaipu group （tumor necrosis factor receptor-antibody fusion protein Yisaipu combined with Methotrexate）， with 15 cases in each group. Doppler ultrasonography was performed on 28 joints of the three groups before and 6 months after treatment， respectively， and the observation indexes included joint effusion， synovial hyperplasia， blood flow signal in the synovial membrane and bone erosion. At the same time， rheumatoid factor （RF）， anti-cyclic citrullinic peptide antibody （anti-CCP）， C-reactive protein （CRP）， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， 28 range of motion （DAS28） and adverse drug reactions were recorded to evaluate the clinical efficacy and safety of different DMARDs regimens in the treatment of RA. Results Before treatment， there was no significant difference in the baseline data of joint effusion， synovial hyperplasia， blood flow signal in the synovial membrane and bone erosion. DAS28 and laboratory examination between the three groups （P > 0.05）. After 6 months of treatment， joint effusion， synovial hyperplasia， blood flow signal in the synovial membrane and bone erosion. DAS28 and laboratory examinations （RF， CCP， CRP and ESR） of the three groups were all decreased to varying degrees compared with those before treatment， and the other indexes were compared among the three groups except bone erosion indexes， with statistically significant differences （P < 0.05）. The ultrasound score， DAS28 and laboratory examination indexes of Yisaipu group were the lowest， significantly lower than that of Leflunomide group and Methotrexate group （P < 0.05）， while Leflunomide group was also lower than that of Leflunomide group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions among the three groups （P > 0.05）. Conclusion 28 joint Doppler ultrasound can provide a reliable basis for the evaluation of the clinical efficacy of different DMARDs regimens in the treatment of RA， and the efficacy of Yisaip is significantly better than Leflunomide combined with Methotrexate or using Methotrexate alone， with no obvious adverse reactions.

[Key words] Rheumatoid arthritis； Ultrasonography； Clinical efficacy； Anti-rheumatic drug

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種主要侵犯全身各關(guān)節(jié)、可造成永久性損傷的慢性自身免疫性疾病。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）已經(jīng)成為治療RA的主要方法，的確緩解了病變關(guān)節(jié)的癥狀，但是RA常累及多個(gè)關(guān)節(jié)，如何簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確及高效地評(píng)價(jià)DMARDs方案的臨床效果，目前尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。多普勒超聲能清晰顯示肌腱、韌帶、軟骨及較小的骨侵蝕，并對(duì)關(guān)節(jié)病變部位的血流信號(hào)敏感，大量研究[1-4]顯示超聲較臨床化驗(yàn)指標(biāo)靈敏度和特異度更高，又較X線及MRI等影像檢查更安全、更廉價(jià)，已被廣泛應(yīng)用于RA早期診斷、病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)及預(yù)后的評(píng)估。本研究擬對(duì)應(yīng)用不同DMARDs方案治療的RA患者行28關(guān)節(jié)多普勒超聲檢查，同時(shí)結(jié)合RA的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及28關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度（DAS28），探討28關(guān)節(jié)多普勒超聲評(píng)價(jià)不同DMARDs方案治療RA臨床效果的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2017年6月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎病風(fēng)濕科就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[5]，即關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)檢查、急性期反應(yīng)和病程評(píng)分相加≥6分（最高10分）；②年齡>18歲；③病程≤1年；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他結(jié)締組織病；②已應(yīng)用DMARDs藥物治療；③不同意參與本研究或隨訪期間失訪。本研究共納入早期RA患者45例，均經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 RA患者分組與治療 采用隨機(jī)數(shù)字表法將45例患者隨機(jī)分為三組，每組15例，甲氨蝶呤組單純應(yīng)用甲氨蝶呤（5 mg/支，山西普德藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：02160405，15 mg/周）；來(lái)氟米特組應(yīng)用甲氨蝶呤（10 mg/周）聯(lián)合口服來(lái)氟米特（10 mg/片，美羅藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：34160101，10 mg/d）；益賽普組應(yīng)用甲氨蝶呤（10 mg/周）聯(lián)合皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白（rhTNFR：Fc，商品名：益賽普，12.5 mg/支，三生國(guó)健藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201601005，25 mg，每周2次）。

1.2.2 超聲檢查及半定量評(píng)分 按照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[6]，患者取臥位，由1名主治醫(yī)師以上的超聲科醫(yī)師使用Philips iU 33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，在DMARDs藥物治療前和治療6個(gè)月后，對(duì)所有入組患者的28個(gè)關(guān)節(jié)行超聲檢查，包括雙側(cè)第1～5近端指間關(guān)節(jié)、第1～5掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。參照Hartung等[7]、Szkudlarek等[8]闡述的超聲半定量評(píng)分法（0～3分），對(duì)每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行4項(xiàng)觀察指標(biāo)的半定量評(píng)分，①關(guān)節(jié)積液。0分：無(wú)積液；1分：少量積液；2分：中等量積液；3分：大量積液。②滑膜增生。0分：滑膜無(wú)增生，厚度<2 mm；1分：滑膜輕度增生，厚度2～5 mm；2分：滑膜中度增生，厚度5～9 mm；3分：滑膜高度增生，厚度>9 mm。③滑膜內(nèi)血流信號(hào)。0分：滑膜內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；1分：滑膜內(nèi)探及單一血流信號(hào)；2分：滑膜內(nèi)可探及融合的血流信號(hào)，血流信號(hào)的區(qū)域面積小于滑膜區(qū)域的1/2；3分：滑膜內(nèi)可探及融合的血流信號(hào)，血流信號(hào)的區(qū)域面積大于滑膜區(qū)域的1/2。④骨侵蝕。0分：骨表面規(guī)則；1分：骨表面不規(guī)則，無(wú)明顯缺損形成；2分：骨表面可見(jiàn)缺損形成；3分：骨表面缺損融合成廣泛的骨質(zhì)破壞。將28個(gè)關(guān)節(jié)的4項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分相加即為28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分。

1.2.3 臨床指標(biāo)采集 DMARDs藥物治療前和治療6個(gè)月后，抽取三組患者的靜脈血，檢測(cè)類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和紅細(xì)胞沉降率（ESR）。由2名主治醫(yī)師以上的風(fēng)濕科醫(yī)師檢查并記錄腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（TJC），疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS），以ESR計(jì)算DAS28，公式如下：DAS28 = 0.56×SQRT（TJC28）+0.28×SQRT（SJC28）+0.70×Ln（ESR）+0.014×VAS，其中SQRT表示平方根，Ln表示對(duì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smimov檢驗(yàn)法確定是否符合正態(tài)分布。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組RA患者的臨床基線資料比較

本研究共納入RA患者45例，男15例，女30例；年齡31～85歲，平均（59.49±13.72）歲；病程12～30個(gè)月，平均（20.87±6.19）個(gè)月。三組女性占比、年齡及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 三組RA患者治療前和治療6個(gè)月后的超聲指標(biāo)比較

治療前，三組患者的超聲指標(biāo)和超聲評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；治療6個(gè)月后，三組患者的超聲指標(biāo)較治療前均有不同程度的降低，其中關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度和血流信號(hào)在三組患者間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而骨侵蝕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與治療前比較，治療6個(gè)月后甲氨蝶呤組僅有關(guān)節(jié)積液明顯減少（P < 0.05）；來(lái)氟米特組關(guān)節(jié)積液和滑膜厚度明顯減少（P < 0.05）；而益賽普組關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度和血流信號(hào)均顯著降低（P < 0.05）。進(jìn)一步對(duì)28關(guān)節(jié)超聲評(píng)分進(jìn)行分析顯示：益賽普組的超聲評(píng)分最低，明顯低于甲氨蝶呤組和來(lái)氟米特組（P < 0.05），而來(lái)氟米特組的超聲評(píng)分亦低于甲氨蝶呤組（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

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（收稿日期：2018-10-07 本文編輯：封 華）