快速康復外科理念在輸尿管中下段結石患者中的應用效果

蘇寒錦 姚獅章 王鵬程

[摘要]目的 探討快速康復外科理念在輸尿管中下段結石患者中的應用效果。方法 選取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治療經影像學檢查明確診斷為輸尿管結石的80例患者作為研究對象，將其隨機分成研究組和對照組，每組各40例。研究組患者在圍術期引入快速康復外科理念，行輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療，對照組患者圍術期按傳統觀念行輸尿管鏡彈道碎石術治療。比較兩組患者的手術時間、術后留置尿管時間、術后4周結石清除率、住院時間、并發癥總發生率及護理總滿意度。結果 研究組患者的手術時間、術后留置尿管時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術后4周清石率為97.50%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者的術后并發癥總發生率為7.50%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者的護理總滿意度為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 快速康復外科理念配合輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石，可提高患者圍術期舒適性，減少術后并發癥，縮短住院時間，臨床應用價值值得肯定。

[關鍵詞]快速康復外科;輸尿管結石;輸尿管鏡;鈥激光碎石

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（a）-0101-04

Application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi

SU Han-jin YAO Shi-zhang WANG Peng-cheng CHEN Yan-ling LI Kui-fen

Department of Urinary Surgery， the Fourth People′s Hospital of Nanhai District in Foshan City， Guangdong Province， Foshan 528211， China

[Abstract] Objective To invsetigate the application effect of rapid rehabilitation surgery in patients with middle and lower ureteral calculi. Methods A total of 80 patients who were treated and diagnosed with ureteral calculi by radiographic examination from March 2017 to August 2018 in the department of urology surgery of our hospital were selected as research subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 40 cases in each group. Patients in the study group were introduced with rapid rehabilitation surgery during the perioperative period， and treated with ureteroscopic holmium laser lithotripsy. Patients in the control group underwent ureteroscopic lithotripsy according to the traditional concepts. The operation time， postoperative indwelling catheter time， stone clearance rate at 4 weeks after operation， hospitalization time， total incidence rate of complications and total satisfaction of nursing were compared between the two groups. Results The operation time， postoperative indwelling catheter time and hospitalization time of the study group were significantly shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The rate of stone clearance in the study group was 97.50% at 4 weeks after operation， which was significantly higher than that in the control group （80.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of postoperative complications in the study group was 7.50%， which was significantly lower than that in the control group accounting for 25.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total satisfaction of nursing in the study group was 95.00%， which was higher than that in the control group accounting for 80.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Rapid rehabilitation surgery combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of ureteral calculi can improve perioperative comfort， reduce postoperative complications and shorten the hospital stay， and its clinical application value is worthy of recognition.

[Key words] Rapid rehabilitation surgery; Ureteral calculi; Ureteroscopy; Helium laser lithotripsy

輸尿管結石又稱之為“上尿路結石”，多發于中壯年男性，臨床以絞痛、血尿為主要臨床特征，給患者造成了極大的痛苦[1]。手術是治療輸尿管結石的主要手段，傳統開放手術雖然凈石率高，但是具有“創傷大、術后恢復時間長”等不足，鈥激光碎石術憑借其“安全高效、適用范圍廣、創傷小”等優勢在臨床得以有效推廣，但術后并發癥預防及護理、康復效果一直是泌尿外科醫護人員關注的重點問題[2-3]。快速康復外科是十多年前在歐美國家極力推廣的一種新型的外科模式，其通過圍術期一系列綜合措施的干預達到快速康復的目的。但初期該模式在泌尿外科領域應用并不多，近年來才得以逐漸開展應用。鑒于此，我科將快速康復外科理念用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術圍術期，采用對比分析法對患者的康復情況進行觀察，旨在為改善康復效果提供理論參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年8月于我院泌尿外科治療經影像學檢查（B超、KUB、IVP或CT）明確診斷為輸尿管結石的80例患者作為研究對象。納入標準：①中下段輸尿管結石;②結石直徑>0.6 cm，并發腎積水，結石無法自行排出;③輸尿管無畸形;④愿意接受醫生所定方案進行治療;⑤無重大心腦血管疾病;⑥無出血性疾病，凝血功能正常;⑦簽署手術知情同意書。排除標準：①上段輸尿管結石;②輸尿管中下段結石直徑≤0.6 cm，無并發腎積水，結石可能自行排出;③輸尿管嚴重畸形或尿道外口狹窄無法入鏡者;④不愿意接受醫生所定方案進行治療;⑤有重大心腦血管疾病;⑥有出血性疾病或凝血功能障礙。將其隨機分成研究組和對照組，每組各40例。研究組中，男24例，女16例;年齡18～60歲;結石部位：左側22例，右側18例。對照組中，男21例，女19例;年齡18～60歲;結石部位：左側18例，右側22例。兩組患者的性別、年齡、結石部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1手術方法 麻醉成功后，患者取頭高腳低斜坡截石位，術野皮膚碘伏消毒、鋪巾。電視攝像系統監視下，經尿道外口置入WOLF硬輸尿鏡（Fr8.0/9.8）達膀胱，鏡檢，找到患側輸尿管開口，置入斑馬導絲，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入患側輸尿管。遇到結石后，研究組患者置入鈥激光光纖，采取高頻低能方案（能量0.4 J，頻率30 Hz）將結石粉碎;對照組患者置入氣壓彈道桿將結石彈碎，結石碎片直徑<0.3 cm，較大石塊用鱷嘴鉗鉗出[4]。鉗取部分的石屑（約2 mg）作結石成份分析用，余結石鉗至膀胱內待術后排尿自行排出。置入F6雙J管一條在患側輸尿管內。退鏡，留置尿管，尿管氣囊注水10 ml固定接尿袋，結束手術。

1.2.2圍術期傳統方法處理 對照組圍術期行傳統方法處理，患者常規宣教，術前禁食12 h，禁飲6 h，術前晚清潔灌腸，會陰部備皮，術后禁食至肛門排氣胃腸道功能恢復后方可進食，常規補液預防感染等對癥治療。尿管留置3 d后拔除，內置的雙J管3～4周后拔除。

1.2.3圍術期快速康復外科理念處理 研究組圍術期行快速康復外科理念處理，術前責任護士給予患者有效的心理指導和積極的心理暗示，熱情地與患者交流，緩解其焦慮不安的負面情緒。術前6 h仍可進食淀粉類固體食物，術前2 h飲250 ml 5%葡萄糖液（糖尿病患者除外）。會陰部不備皮，不灌腸。術中控制輸液量，注意體位的舒適性及保暖，術后輸液量控制在25～40 ml/（kg·d），術后2 h開始少量飲水，并在24 h內循序漸進過渡到普食[5-6]。術后采取有效的止痛方式，鼓勵患者術后早期活動。術后6 h視尿液顏色情況盡早將導尿管拔除。內置的雙J管3～4周后拔除。

1.3觀察指標及評價標準

①統計兩組患者的手術時間、術后留置尿管時間、住院時間、術后4周結石清除率、術后并發癥（發熱、感染、出血、輸尿管損傷、尿源性膿毒血癥等）總發生率。②自行設計百分制問卷對兩組患者護理滿意度進行調查，>85、60～85、<60分分別表示滿意、基本滿意、不滿意，護理總滿意度=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、術后留置尿管時間、術后4周清石率及住院時間的比較

研究組患者的手術時間、術后留置尿管時間及住院時間均顯著短于對照組，術后4周清石率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發癥總發生率的比較

研究組患者的術后并發癥總發生率為7.50%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者護理總滿意度的比較

研究組患者的護理總滿意度為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

快速康復外科是丹麥外科醫生Kehlet在2001年率先提出的一種新型外科模式，其實現了麻醉學疼痛控制、外科手術新技術與護理新方法的有效結合，通過圍術期一系列綜合措施干預達到患者術后快速康復的目的[7-8]。快速康復外科包括以下3個方面的內容：①術前患者的評估及教育;②術中麻醉方法的優化及微創手術方法的應用;③術后康復措施，包括早期進食、早期活動、早期拔除引流管等。自患者入院后通過與患者進行良好的溝通、耐心宣教，將與疾病相關知識、手術中配合要點等運用圖片形式預先告知，幫助患者消除不安的負面心理，使患者心理不良應激反應降至最低，明顯改善了患者圍術期不同時間點的應激反應。傳統手術胃腸功能準備中，術前12 h禁食、4 h禁飲是必要措施，目的是預防手術中誤吸誘發窒息，但這種禁食法會增加患者對手術的應激反應，甚至引起術中低血糖、血容量減少，從而增加液體輸入量[9];而術后進食的條件必須是肛門排氣，否則會增加消化道不適，影響患者康復。麻醉學會專業人員研究指出，術前6 h前進食固體食物，2 h前進食液體均不會增加術中誤吸發生率[10]。故本研究放寬了患者禁食、水的時間，于術前2 h讓患者飲250 ml葡萄糖液，有效減輕了患者術前口渴、饑餓感，避免了因饑餓引起的應激反應。術后2 h少量飲水，可提高胃腸道血流量，促進胃腸道蠕動，加速胃腸功能的恢復。反之禁食會使腸蠕動減慢，平滑肌收縮波紊亂[11]。

關于術后尿管留置的問題，在研究初期由于擔心患者術后出血、尿道黏膜水腫或麻醉時效未過導致患者不能自行排尿，故予常規留置尿管，盡管如此，考慮到麻醉時效在術后6 h后基本過去，當術后引流的尿液清亮無出血時，也力求在術后6 h拔除尿管，以縮短引流管留置時間。后來經過研究改進，采用短時效麻醉藥，在確定術中無明顯輸尿管損傷，無明顯出血的情況下，不再留置尿管，絕大多數患者也能行自行排尿，研究組中僅出現1例術后尿潴留的病例，該患者年紀較大，考慮其尿潴留與前列腺增生有一定關系，經留置尿管，服用抗前列腺增生藥物3 d后拔除尿管，恢復正常排尿。

鈥激光是一種脈沖式固體激光，為等離子體以超音速膨脹崩潰而產生很強的沖擊波，結石受到沖擊波作用而破碎，一般組織穿透深度<0.5 mm。Pierre等[12]報告鈥激光治療各種成分輸尿管結石成功率達95%～100%，結石平均清除率達98%。調節不同的能量模式，可將結石碎片化或粉末化。氣壓彈道碎石術為機械性碎石，原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體，子彈體呈脈沖式來回撞擊手柄中的碎石針，碎石針撞擊碎石達到粉碎結石的目的。鈥激光碎石術相比于氣壓彈道碎石術相比較，有以下優點：①鈥激光產生的沖擊波弱，振幅小，與氣壓彈道撞擊碎石原理相比，結石移位小，結石與輸尿管黏膜摩擦小，對輸尿管的損傷程度輕，術后血尿情況較輕;②由于瞬間能量高，可粉碎硬度較高的輸尿管結石，采取低能高頻方式可將結石碎至粉末狀，更有利于術后結石的排凈;孫星慧等[13]將輸尿管鏡下鈥激光與氣壓彈道碎石治療1035例輸尿管結石作比較，結果顯示兩組結石的排凈率分別為98.2%和88.1%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。本研究結石排凈率方面，研究組患者的術后4周清石率為97.50%，明顯高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。③鈥激光對軟組織具有汽化、切割和止血等功能，對于合并輸尿管狹窄或炎性息肉的患者，鈥激光可同時處理。但應用鈥激光處理息肉時，應只切除息肉明顯突出輸尿管管腔部分，可避免術后輸尿管狹窄。若過多損傷肌層，廣泛燒灼損傷易致術后輸尿管狹窄[14-20]。鐘華等[21]對643例輸尿管結石患者行鈥激光碎石，有42例患者出現輸尿管狹窄，發生率為6.5%，相對于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石術后輸尿管狹窄率會有所增高。

本研究結果還提示，研究組患者的手術時間、術后留置尿管時間及住院時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的術后并發癥總發生率為7.50%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組患者的護理總滿意度為95.00%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，快速康復外科理念配合輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石，可提高患者圍術期舒適性，減少術后并發癥，縮短住院時間，臨床應用價值值得肯定。

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（收稿日期：2018-11-29 本文編輯：任秀蘭）