臨床難治性出血的介入栓塞治療

黃 勇 ，夏玉萍 ，朱 軍 ，曹躍勇 ，陳堯勇 ，王 強

（1宜賓市第二人民醫院放射介入科 四川 宜賓 644000）（2宜賓市第一人民醫院血管外科 四川 宜賓 644000）

出血在臨床上非常常見，但面對出血量大、具體出血部位不明的動脈性出血，以及難以進行外科手術的腫瘤破裂出血，傳統的內科治療是來不及拯救生命的。隨著介入放射學的發展，介入栓塞術成為臨床上常用且首選的急救方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料 選取我院2016年6月—2018年12月間，經介入栓塞治療的難治性出血病例100例，男62例，女38例，年齡17～78歲。大咯血30例，消化道出血14例，婦產科出血20例，創傷出血25例，腫瘤出血11例。

1.1.2臨床資料 100例患者出血量30～2500ml不等。大咯血30例，結核性18例，單純支氣管擴張5例，肺癌7例；消化道出血14例，未納入門靜脈系統出血；婦產科出血20例，前置胎盤狀態出血7例，產后出血6例，宮頸妊娠4例，切口妊娠3例；創傷25例，股深動脈分支出血2例，股動脈下段出血1例，臀下動脈出血3例，腹壁下動脈出血1例，肝動脈假性動脈瘤4例，脾動脈假性動脈瘤3例，腎動脈創傷出血11例；腫瘤出血11例，肝癌破裂出血7例，肝血管瘤破裂出血1例，膀胱癌血尿2例，喉癌術后復發潰爛出血1例。

1.2 設備及耗材

使用西門子Artist zee平板血管造影機，術中使用血管鞘組、導絲、導管，必要時使用微導管。栓塞材料使用明膠海綿顆粒、微球、PVA、彈簧圈、醫用膠，肢體主干動脈出血形成假性動脈瘤者，使用覆膜支架。

1.3 手術方法

術前補充血容量、輸血，緩解貧血和低血壓狀態，保持生命體征平穩。術中心電監護，所有患者均使用局麻。首先使用Seldinger技術行股動脈穿刺，置入血管鞘。咯血者先用豬尾管行胸主動脈造影或術前增強CTA檢查，然后超選異常動脈，使用微球、明膠海綿、PVA進行從末梢到主干完全栓塞，必要時使用醫用膠或者彈簧圈行加強栓塞或保護性栓塞。消化道出血常規行腹主動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈、腸系膜上、下動脈造影，發現異常超選后用明膠海綿或彈簧圈栓塞，腫瘤或血管畸形栓塞后轉入外科行手術切除。婦產科出血，先使用豬尾管行腎動脈水平的腹主動脈造影，然后超選雙側子宮動脈，用明膠海綿栓塞進行從末梢到主干完全栓塞，出現假性動脈瘤者加用彈簧圈，異位妊娠及胎盤植入栓塞前灌注甲氨蝶呤殺胚。創傷，根據受傷部位，超選該部位靶動脈，予以彈簧圈或明膠海綿栓塞，肢體主干動脈假性動脈瘤，使用適當長度及直徑的覆膜支架予以隔絕。肝癌及肝血管瘤，超選腫瘤供血靶動脈，注入明膠海綿、PVA、微球進行栓塞。膀胱Ca血尿，用明膠海綿栓塞供血動脈或臀下動脈。喉癌術后復發出血，造影發現供血主要來自于甲狀腺上動脈及其它頸外動脈分支，超選擇后予以明膠海綿顆粒進行栓塞，并用彈簧圈加強。術后嚴密觀察有無繼續出血、栓塞后反應等。

2 結果

大咯血30例，造影發現異常支氣管動脈30支，異常肋間動脈25支，異常胸廓內動脈16支，異常胸廓后動脈7支，異常膈動脈2支，異常甲狀頸干3支，可見血管分支增生、扭曲，肺內異常染色、體－肺分流或動脈-支氣管瘺，另有假性肺動脈瘤1例，可見遠端肺動脈分支局部膨隆成囊袋狀。術中使用明膠海綿顆粒、微球、PVA、彈簧圈、外科膠進行栓塞，術后出血即刻停止15例，逐漸減少10例，無效或復發5例，其中復發1例增強CT發現假性肺動脈瘤（PAPA），行肺動脈插管造影，超選載瘤動脈彈簧圈栓塞后咯血即刻停止。消化道出血14例，造影發現胃十二指腸假性動脈瘤5例，腸系膜上動脈分支多發動脈瘤1例，胃底動靜脈畸形1例，小腸間質瘤1例，造影未見確切異常6例，8例陽性者栓塞后出血停止5例，減少2例，1例為腸系膜上動脈分支多發動脈瘤未處理。婦產科出血20例，發現雙側子宮動脈異常增粗、扭曲、延伸，異位妊娠者可見囊狀異常染色區，經栓塞后19例出血停止，后續終止妊娠術中出血較少，1例術中出血1500ml，無子宮切除病例。創傷出血25例，可見造影劑外滲、假性動脈瘤形成、動靜脈瘺等出血征象，所有患者栓塞術后或覆膜支架隔絕假性動脈瘤后出血停止。腫瘤出血11例，造影顯示腫瘤染色，部分可見造影劑外滲，8例肝癌破裂出血、1例肝血管瘤破裂出血及1例喉癌術后復發出血，對供血靶動脈栓塞后，均未再出血，2例膀胱癌血尿，1例栓塞膀胱動脈后，出血完全停止，1例栓塞臀下動脈1周后，血尿逐漸減少。病例統計見表1。

表1

3 結論

栓塞是指血管被栓子堵塞的病理現象，而人為的將血管堵塞就是栓塞術，介入放射學將栓塞術定義為經導管向靶血管內注入栓塞物質，使靶血管閉塞，達到某種治療目的的技術，而止血就是栓塞術的治療作用之一。介入醫學史中，出血性病變的介入治療占有很重要的地位。20世紀90年代以來，介入診療應用范圍不斷擴大至全身各部位，治療手段、材料工藝不斷更新、完善，治療效果得到廣泛認可[1]。

3.1 咯血

大咯血及內科治療效果不佳的反復咯血，經血管內栓塞是公認最好的治療手段。早年，我科術中先行胸主動脈造影，但其提供的異常血管信息有限，近年來，改為術前行增強CT或CTA檢查，全面展示異常血管數量及開口位置，了解有無肺動脈源性咯血，這樣既縮短了手術時間，又避免了異常血管的遺漏。尤其是有助于肺動脈源性咯血的診斷，此類咯血占5%，在空洞型肺結核患者中，發現比例更高（發生于空洞型肺結核的假性肺動脈瘤，特稱為Rasmussen動脈瘤）。本組1例咯血患者，經支氣管動脈等體動脈栓塞3天后，繼續咯血近2000ml，增強CT發現左肺上葉假性肺動脈瘤，行肺動脈載瘤動脈栓塞后，咯血停止。江森等[2]認為假性肺動脈瘤（PAPA）的病因為肺動脈受損，感染、腫瘤和外傷等均可致血管壁彈力纖維破壞，血管破裂后在破口周圍形成搏動性血腫，血腫機化形成外壁，血腫腔內面的動脈內膜細胞延伸形成內膜，就形成了PAPA。由于外周型PAPA的低灌注現象，即對比劑充盈不足，遠端血管不能顯示[3-4]，使其在主肺動脈造影時有時不能發現，必須超選到載瘤動脈才能顯影，因此，增強CT或者CTA才是PAPA診斷的金標準。栓塞材料選擇，針對支氣管動脈及非支氣管性體動脈，我科早期習慣在使用顆粒栓塞劑后，再使用彈簧圈行主干加強栓塞，但后期不再使用彈簧圈加強栓塞，僅采用不同粒徑的顆粒由小到大序貫栓塞，療效與彈簧圈加強相當。嚴禁僅使用彈簧圈或醫用膠行近端栓塞，這樣極易形成側枝，而致再咯血時再次栓塞困難。外周型PAPA僅使用彈簧圈或醫用膠栓塞載瘤動脈，而位于主干則需要栓塞瘤腔或支架隔絕瘤腔，以保證載瘤動脈的通暢。

3.2 消化道出血

非門脈性的消化道出血，是介入栓塞止血療效欠確切的一個區域，難點在于造影發現出血部位的陽性率不高，尤其是下消化道出血，出血速度、出血量、胃腸道蠕動、腸內容物干擾等諸多因素，都可以直接或者間接影響造影的陽性率。栓塞材料可采用彈簧圈和吸收性的明膠海綿，棄用永久性的顆粒，如使用膠應注意濃度，避免栓塞邊緣動脈。而鄺東林[5]等使用350～560um明膠海綿顆粒、PVA及微彈簧圈栓塞13例胰十二指腸下動脈出血，取得較好療效，未出現異位栓塞及胃腸消化道缺血壞死等嚴重并發癥。應注意栓塞后如再出血或出現腸道缺血時，有外科手術的可能性。本組1例下消化道出血的患者，術前講明了術后外科跟進的可能性及必要時，術中造影發現小腸腫瘤染色，栓塞后聯系外科醫生開腹手術，由于使用了金屬彈簧圈栓塞，不僅術中出血極少，還幫助了外科醫生對病變的準確定位，術后病理證實為小腸間質瘤，介入聯合外科，病變達到了安全的徹底根治。陸宗海等[6]研究發現，消化道出血栓塞的止血率84.6%、再出血率15.4%、再次栓塞率7.7%、缺血壞死率0%、外科手術率7.7%和30天死亡率7.7%。

3.3 婦產科出血

國內的高剖宮產率加上“二孩政策”，兇險性前置胎盤、切口妊娠等增多，此類患者大出血風險大，是良好的介入栓塞的適應癥。血管栓塞治療難治性產后出血，被2017年美國婦產科醫師學會（ACOG）《產后出血指南實踐公告》[7]和2014年中華醫學會《產后出血預防與處理指南》[8]所推薦。要強調，由于輻射防護及倫理學，栓塞的兇險性前置胎盤病例，應選擇放棄妊娠的，而不放棄的晚期妊娠，則建議行腹主動脈球囊封堵。栓塞前需行腎動脈水平的腹主動脈造影，了解有無卵巢動脈、髂外動脈等子宮動脈外的妊娠供血動脈，栓塞后再次行腹主動脈造影，了解有無側枝建立，以充分保證栓塞效果。本組中有1例兇險性前置胎盤狀態的患者，栓塞前行腹主動脈造影，沒有看到明顯卵巢動脈參與妊娠，但是栓塞雙側子宮動脈后，再次腹主動脈造影見一側卵巢動脈出現血供，考慮患者年輕，有強烈的再生育意愿，未行卵巢動脈栓塞，在終止妊娠術中出血1500ml，雖然量比較大，但比直接終止妊娠出血少了很多，還成功保住了子宮，這也說明了栓塞治療是有效的。據統計，血管栓塞治療產后出血的成功率為86.5%～96.3%，5%～10%的患者需要二次栓塞[9]，具有迅速、準確性高、成功率高（75%～100%）、并發癥少及可重復操作等優點[10-13]。在一些發達國家，血管栓塞已成為產后出血的一線手術方案。

3.4 創傷出血

介入栓塞主要針對外傷及醫源性操作導致的臟器出血、盆腔出血及肢體出血等。由于出血部位比較深，外科醫生查找困難，而醫源性損傷的動脈出血已不適合二次開刀手術，這時栓塞止血因其創傷小、療效確切、可重復性強，成為最好的選擇。比如骨盆骨折引起盆腔內動脈損傷，世界急診外科學會《骨盆骨折分型及處理指南》[14]、《歐洲大出血治療指南》[15]、美國西部創傷協會《關于血流動力學不穩定骨盆骨折處理的重要決定》[16]、中華醫學會《血流動力學不穩定骨盆骨折急診處理專家共識》[17]等國際國內指南，都把血管栓塞術作為血流動力學不穩定骨盆骨折治療過程中的重要推薦。主動脈造影是很有必要的，這樣可以避免遺漏出血責任血管，還要評估栓塞對器官和組織功能的影響，選擇最合適的栓塞材料。腎動脈栓塞時，還要注意對健側腎功能的評估。

3.5 腫瘤出血

腫瘤患者發生出血，如無直接外科手術機會，優先考慮介入栓塞止血，并且栓塞術有助于控制腫瘤的進展，但有時要注意給下次栓塞治療留機會，除假性動脈瘤或造影發現直接造影劑外溢的，慎用彈簧圈，因為這樣容易形成纖細紊亂的新生血管，增加下次治療的難度。通常，栓塞材料以可吸收的明膠海綿為主，也可以是永久性的顆粒栓塞劑。在肝癌破裂出血中，避免單純使用碘化油，以降低栓塞術后再出血的風險，這與王勇等[18]的研究相符。為了確保止血療效，栓塞程度可以比非破裂出血的腫瘤栓塞強一些。

綜上所述，面對臨床難治性出血，介入栓塞治療高效、創傷小、治療效果好、可重復性高，是最佳的有效治療手段。

圖1、2為同一結核咯血病例，圖1見右側支肋共干的支氣管動脈支分支增多、增生、紊亂，右肺內可見異常染色及體-肺分流，圖2使用顆粒栓塞后遠端分支及主干消失，白箭為保護性栓塞肋間動脈的彈簧圈。

圖3、4為另一結核咯血病例，術前CTA發現假性肺動脈瘤（PAPA），圖3白箭為超選到載瘤動脈造影后顯影的PAPA，圖4用醫用膠栓塞瘤腔和載瘤動脈后，PAPA消失。

圖5、6為外科手術后消化道出血病例，圖5白箭為腹腔干動脈造影發現胃十二指腸動脈近端損傷后形成的假性動脈瘤，圖6為彈簧圈栓塞后，假性動脈瘤消失。

圖7、8為反復發作胰腺炎后形成脾動脈假性動脈瘤病例，圖7白箭為脾動脈造影發現脾動脈中段形成的假性動脈瘤，圖8使用游離彈簧圈及醫用膠填塞瘤腔后，假性動脈瘤消失，脾動脈保持通暢。

圖9、10為外科腎造瘺術后反復血尿病例，圖9白箭為右腎動脈造影發現分支的假性動脈瘤，圖10使用醫用膠栓塞后，假性動脈瘤消失，正常右腎動脈分支保留。

圖11、12為肝癌破裂出血病例，圖11白箭為肝總動脈造影發現的造影劑外滲，圖12使用顆粒栓塞后，造影劑外滲及腫瘤血管消失。