X平片疑似骨折與CT的影像學表現的對照研究

何宗明，李云偉，劉長城，楊 琪，蘇海濤，何良瓊

（昆明市第二人民醫院放射科 云南 昆明 650204）

當患者外傷后經X線拍片檢查，絕大多數患者均能確診有無骨折。但少數患者X線平片表現的征像似是而非，不能確定有無骨折，即疑似骨折。本文收集我院47例X線平片疑似骨折并經CT檢查確定有無骨折的病例進行影像學對照研究，探討X線平片出現疑似骨折的原因，旨在增加X線平片對形成疑似骨折的原因的認識，從而進一步提高X平片診斷骨折的水平。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院47例X線平片疑似骨折并做CT檢查的病例。其中男27例，女20例，年齡7～89歲，平均48歲。均有外傷史，局部疼痛，有不同程度的活動障礙。47例的外傷檢查部位中，軀干骨4例，上肢骨16例，下肢骨27例，無顱骨病例。

1.2 檢查方法

采用Phillip Digital Diagnost VR DR攝X線平片，后采用Siemens Emotion 16排CT掃描機對疑似骨折部位行螺旋CT平掃，掃描參數：120kV、智能mAs，層厚5mm，層間距5mm，1.5mm薄層重組、MPR或骨三維成像。

1.3 評價方法

由2名高年資影像診斷醫師共同分析影像并達成一致意見。對經CT證實的診斷結果設4個標準：（1）確診：即CT診斷與X線平片疑似骨折診斷意見一致；（2）錯診：即CT顯示骨折部位與X線平片疑似骨折診斷意見不同；（3）漏診：即CT確診X線平片疑似骨折部位外還顯示并有其它骨折；（4）誤診：即CT顯示正常，沒有骨折。

2 結果

X平片47例疑似骨折中31例確診；1例錯診：X線平片疑似左腕月骨骨折，CT顯示左腕三角骨骨折而月骨正常；3例漏診：其中1例X線平片疑似左恥骨上支骨折，CT確診并發現左恥骨下支骨折；1例X線平片疑似L2、L3左橫突骨折，CT確診并發現L1左橫突骨折；1例X線平片疑似右髖臼骨折，CT確診并發現右髂骨翼骨折；10例誤診；1例確診并誤診：X線平片疑似右內、外踝骨折，CT確診內踝骨折，外踝正常；1例確診并漏診、誤診：X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發現內髁也有骨折，左股骨內上髁未骨折，局部見內側副韌帶鈣化（圖1A～B）。

3 討論

3.1 X線平片診斷骨折的局限性及CT的優勢

對于絕大多數外傷病人來說，X平片完全可以確診有無骨折。但不是所有的骨折都可根據X線表現很容易地診斷出來[1]。少數外傷病人在X平片上所表現的征像對于診斷是否骨折來說似是而非，難以確定，只能認為骨折可能，亦即疑似骨折。而CT則可細致地顯示骨質形態，包括較為復雜的骨性結構，故而在臨床診斷中CT檢查可以發現X平片上不能發現的隱匿骨折[2]。隨著多層螺旋CT技術的發展，應用矢狀位、冠狀位、多平面成像及3D重建圖像進行診斷也是CT的優勢[3]。當X線平片疑似骨折時，可以利用CT檢查來確定有無骨折，使X線平片對骨折的懷疑得到確認。筆者收集的47例疑似骨折中，有31例確診骨折，占全部病例的66%，但有16例發生錯診、漏診及誤診，占全部病例的34%，由此也可看出X平片對于確診細微骨折是有一定局限性的。在經CT檢查確認有無骨折后，通過X線平片疑似骨折的征像與相應的CT征像對照分析，探討形成X線平片上疑似骨折的原因及規律，為什么會發生錯診、漏診、誤診？從而進一步提高對細微骨折的認識及X線平片診斷細微骨折的水平。

3.2 X線平片疑似骨折的影像分析

31例確診病例的疑似骨折影像均有以下1條及1條以上的改變：（1）骨皮質模糊或中斷；（2）骨小梁模糊；（3）骨質密度不均勻；（4）骨質有細微的裂紋。1例錯診：X線平片疑似左腕月骨骨折，CT顯示左腕三角骨骨折而月骨正常。由于腕骨重疊較多，且月骨骨折較常見，而三角骨骨折則極為少見，故而錯誤地診斷為月骨骨折。3例漏診：其中1例X線平片疑似左恥骨上支骨折，CT確診并發現左恥骨下支骨折，X線平片未能顯示左恥骨下支骨折；1例X線平片疑似L2、L3左橫突骨折，CT確診并發現L1左橫突骨折，X線平片上由于腹部組織較多，相互重疊而未能清晰顯示L1左橫突骨折；1例X線平片疑似右髖臼骨折，CT確診并發現骨折線延續至右髂骨翼，X線平片未能顯示右髂骨翼骨折。10例誤診，形成誤診征像的原因分別為局部正常骨質重疊影4例，發育變異2例、骨質增生2例、血管溝影1例，軟組織月重疊1例（圖2A、B、圖3A～C）。骨質增生中的1例為X平片見右股骨頭下方閉合骨骺線外緣骨皮質似不連續，疑似右股骨頸頭下型骨折，CT顯示局部骨質稍突起，考慮為閉合骨骺邊緣發育性骨質增生[4]（圖4A、B）。1例確診并誤診：X線平片疑似右脛骨內、外踝骨折，CT確診內踝骨折，外踝正常。疑似外踝骨折的原因為外踝骨質表面不平整、X線投照后形成重疊影所致。1例確診并漏診、誤診：X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發現內髁也有骨折，左股骨內上髁未骨折而局部內側副韌帶鈣化。X線平片上左脛骨內髁的骨折因重疊而未能顯示，左股骨內上髁因局部內側副韌帶鈣化形成骨皮質不連續的假象而誤診。收集的病例中有軀干及四肢，但沒有顱骨的病例，考慮其原因為現在頭部外傷均行頭顱CT檢查，極少拍X平片，而CT完全可以確定顱骨有無骨折。

綜上所述，對于外傷患者，X平片發現以下1條以上征像則應高度考慮骨折：（1）骨皮質模糊或中斷；（2）骨小梁模糊；（3）骨質密度不均勻；（4）骨質有細微的裂紋。同時應對相應部位行CT檢查以確定。錯診的原因為在X平片上復雜的解剖結構重疊會導致骨折部位的錯誤判斷，所以解剖結構復雜的部位的外傷需經CT檢查幫助診斷。出于X平片檢查技術相較于CT的局限性，X平片是可能發生漏診的。誤診的原因為：（1）正常骨質凸凹不平形成重疊影；（2）發育變異；（3）少見的骨質增生；（4）血管溝影的重疊；（5）軟組織影重疊；⑹韌帶鈣化。

雖然本文討論的內容是X線平片與CT的征像的對照研究，但非常值得提出的是隨著MRI的普及應用，MRI在外傷中的臨床意義主要體現在微創骨折中的應用，MRI可以發現平片不能顯示的細微病變，目前已經替代骨掃描作為微創骨折的早期診斷手段[4]。所以當X平片疑似骨折時又有了MRI這一極為有效的確診有無骨折的檢查手段。

圖1A～B X線平片疑似左脛骨外髁骨折，左股骨內上髁骨折，CT確診左脛骨外髁骨折并發現內髁也有骨折（長箭），左股骨內上髁未骨折，局部內側副韌帶鈣化（短箭） 圖2A、B X線平片疑似第4跖骨基底部骨折，CT三維重建顯示第4跖骨基底部發育變異 圖3A～C 疑似右肱骨頭骨折（黑箭），CT顯示右肱骨頭關節面下緣骨質增生，未見骨折（白箭）圖4A、B X平片見右股骨頭下方閉合骨骺線外緣骨皮質似不連續（白箭），CT顯示局部骨質稍突起（白箭），考慮為閉合骨骺邊緣發育性骨質增生