多層螺旋CT薄層掃描在消化道穿孔定位診斷中的價值

江 燁，李高輝，吳新華

（江蘇省啟東市中醫(yī)院 江蘇 啟東 226200）

消化道穿孔指各種因素所致胃腸道管壁穿破而與腹腔相通，導致胃腸道內(nèi)容物外溢腹膜腔而引起化學性炎癥，患者可見劇烈腹痛、惡心嘔吐等癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克，危及生命[1]。本病病因病機復雜，以消化性潰瘍和炎癥反應最為常見，此外也可見于惡性腫瘤、腹外傷、疝氣、胃腸道異物等疾病中[2]。手術是臨床治療消化道穿孔的常用方法，術前準確定位穿孔位置能夠為手術方案的制定提供重要依據(jù)參考。近年，CT增強掃描、薄層掃描等技術應用于臨床，在消化道穿孔病因及定位診斷方面發(fā)揮出了明顯的作用及優(yōu)勢。文章現(xiàn)以我院近年收治消化道穿孔患者為例，分析探討其臨床應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2015年1月—2018年12月我院52例外科手術證實的消化道穿孔患者，排除嚴重多發(fā)傷與消化道手術切除史患者。入選病例中，男29例，女23例；年齡20～93歲，平均63.2歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用東芝128排螺旋CT診斷系統(tǒng)。掃描參數(shù)：電流180mA，電壓120kV，螺距10，重建層厚5mm，層間距5mm。掃描時，患者仰臥位，先予以常規(guī)CT連續(xù)平掃，掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合水平，期間囑患者屏氣配合，獲取橫軸位圖像。必要者肘靜脈快速注射造影劑，行多期增強掃描。

1.2.2 圖像分析 影像上傳工作站進行后處理，拆薄層1.25mm重建圖像，再通過三維重建、多平面重建等后處理技術，獲取理想立體感圖像。請我院影像科2名資深醫(yī)師共同閱片，觀察腹腔游離氣體分布情況、消化道穿孔影像特征等，診斷有無消化道穿孔并定位穿孔位置。

1.2.3 分組定位 以十二指腸屈氏韌帶為界將消化道分為上、下兩部分，對比觀察MSCT診斷上、下消化道穿孔定位的準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法

以SPSS17.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料±標準差表示，t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 消化道穿孔定位與原因分析

52例患者中，外科手術證實上消化道穿孔23例，包括胃穿孔14例、十二指腸穿孔9例，病因為消化性潰瘍20例、惡性腫瘤2例、腹外傷1例。下消化道穿孔29例，包括空腸穿孔8例、回腸穿孔4例、闌尾穿孔7例、盲腸穿孔1例、結腸穿孔7例（乙狀結腸6例、橫結腸1例）、直腸穿孔2例，病因為急性闌尾炎7例、壞死性腸炎8例、惡性腫瘤4例、腸道內(nèi)異物3例、疝氣3例、腹外傷2例、其他2例。CT影像見圖1。

圖1 消化道穿孔CT影像圖

2.2 消化道穿孔MSCT影像分析

48例MSCT可見腹腔內(nèi)游離氣體，4例未顯示，見圖1，其中闌尾穿孔者游離氣體均可見于闌尾壁外。此外，52例患者中，MSCT可見腹膜炎43例，消化道管壁增厚33例，腹腔積液28例，胃腸壁外小氣泡25例，胃腸壁局部破口9例，局限性或包裹性積液7例。

表1 消化道穿孔MSCT影像下腹腔游離氣體主要位置分布

2.3 消化道穿孔MSCT薄層掃描診斷評價

根據(jù)腹腔內(nèi)游離氣體、腹腔積液、腸管增厚、腹膜炎等影像學表現(xiàn)，MSCT薄層掃描檢出消化道穿孔48例，疾病檢出率92.31%，基于金標準，MSCT薄層掃描準確定位消化道穿孔38例，定位準確率73.08%。其中，上消化道定位準確15例（65.22%），下消化道定位準確23例（79.31%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.314，P＜0.05）。

3 討論

薄層掃描是CT重要掃描技術，掃描層厚≤3mm，十分有利于小結構病灶的觀察，用于消化道穿孔臨床診斷獨具技術優(yōu)勢[3]。由于腹腔臟器解剖結構的約束和限制，消化道內(nèi)氣體經(jīng)胃腸壁穿破處外溢后，在腹腔內(nèi)的分布呈一定規(guī)律[4]。本研究中，37例游離氣體見于前腹壁下，是消化道穿孔后游離提起最集中區(qū)域。此外，上消化道穿孔游離氣體多見于肝門靜脈區(qū)和小網(wǎng)膜囊處，下消化道穿孔游離氣體多見于腸系膜區(qū)和腹膜后，成為MSCT鑒別上、下消化道的重要影像學依據(jù)[5]。不過值得注意的是，本研究中下消化道穿孔患者門靜脈區(qū)游離氣體征陽性率也處于較高水平，上消化道出血同樣也可見較低水平的腹膜及腸系膜區(qū)游離氣體征，提示特異性欠佳，考慮可能與氣體物理性質有關，對此，為提高消化道系統(tǒng)定位準確率，應綜合考慮患者腹腔內(nèi)游離氣體分布情況，以提高準確率。一般，明確門靜脈區(qū)游離氣體征的同時，排除腹膜及腸系膜游離氣體征，有助于提高上消化道出血的定位準確性。

此外，MSCT也可見腹膜炎、消化道管壁增厚、腹腔積液、胃腸壁外小氣泡、胃腸壁局部破口、局限性或包裹性積液等，也是診斷消化道穿孔的重要影像學依據(jù)。其中，胃腸壁局部破口是MSCT診斷本病最直接的征象，本研究中檢出9例，定位準確率達100%，但受破孔位置等因素制約，仍存在一定限制。腹腔積液同腹腔內(nèi)游離氣體征一樣具有一定隨機性，相比較而言，胃腸壁局限性增厚是MSCT診斷消化道穿孔相對可靠的征象，主要形成原因為腸道內(nèi)容物滲出繼發(fā)炎癥刺激，但也需要與未出現(xiàn)穿孔的消化道炎癥性疾病加以鑒別。因此，為提高診斷準確率，應綜合患者MSCT表現(xiàn)進行仔細觀察，綜合多征象獲得明確診斷，以更好的為本病臨床診治提供有價值的依據(jù)參考。