低位直腸癌切除術(shù)后影響功能因素分析及對(duì)策

朱曉明 張衛(wèi)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例120萬(wàn)；結(jié)直腸癌的發(fā)病率在西方發(fā)達(dá)國(guó)家位于惡性腫瘤第2位，在我國(guó)位于第3位［1］。我國(guó)以直腸癌為多見(jiàn)，占結(jié)直腸癌發(fā)病率的60%，且多數(shù)是位于腹膜返折以下的低位直腸癌。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）理念的提出和遠(yuǎn)切緣理論的發(fā)展使得越來(lái)越多的結(jié)直腸外科醫(yī)師能夠在根治腫瘤的同時(shí)為患者保留肛門(mén)，然而保肛患者術(shù)后的生活質(zhì)量卻常常被忽視。已有研究顯示，低位吻合的患者易出現(xiàn)大便頻繁、大便急迫感、控便功能差等前切除綜合征［2］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在專(zhuān)科化程度越來(lái)越高的今天，如何在追求根治性的前提下提高保肛患者術(shù)后肛門(mén)功能、改善生活質(zhì)量必須成為結(jié)直腸外科醫(yī)師的治療理念。

筆者認(rèn)為，正常的排便機(jī)能取決于3個(gè)方面：（1）直腸壺腹的儲(chǔ)存功能；（2）完整且功能正常的肛門(mén)括約肌；（3）直腸的神經(jīng)支配。但無(wú)論何種手術(shù)方式都會(huì)對(duì)上述功能造成一定損傷，從而影響肛門(mén)功能。那么如何盡可能降低手術(shù)對(duì)上述功能的影響，筆者有如下幾點(diǎn)思考。

一、保留更多的直腸及齒狀線

在低位直腸癌手術(shù)中保留更多的直腸及齒狀線，遠(yuǎn)切緣至關(guān)重要。一方面足夠的遠(yuǎn)切緣是保證腫瘤學(xué)安全性的基礎(chǔ)，另一方面筆者又想要遠(yuǎn)切緣盡量遠(yuǎn)離肛門(mén)從而保留更多的直腸及齒狀線。然而遠(yuǎn)切緣安全距離的爭(zhēng)論從未停止：Dixon［3］提出的直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)使得很多直腸癌患者得以保留肛門(mén)，但基于Grinnell［4］提出的“直腸癌遠(yuǎn)端侵犯5 cm”原則，教科書(shū)規(guī)定距肛緣7 cm～8 cm以?xún)?nèi)的直腸癌仍需行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）。后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)直腸癌很少向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)，并且遠(yuǎn)切緣2 cm與5 cm的局部復(fù)發(fā)率和總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5-6］，因而遠(yuǎn)切緣2 cm成為金標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分低位直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤(rùn)的距離小于1 cm，認(rèn)為遠(yuǎn)切緣1 cm已經(jīng)足夠［7］。Bujko等［8］對(duì)17項(xiàng)隨機(jī)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)切緣＜1 cm（948例）與＞1 cm（4 626例）的局部復(fù)發(fā)率和總體生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，對(duì)于低位特別是極低位直腸癌，靠近齒狀線處的遠(yuǎn)端腸管可謂“寸土寸金”，在遵循TME原則的前提下保證遠(yuǎn)切緣1 cm已經(jīng)足夠。正是由于遠(yuǎn)切緣的深入研究，低位直腸癌保肛術(shù)式才會(huì)豐富起來(lái)，但由于各種原因，目前在臨床中廣泛開(kāi)展的低位保肛術(shù)式主要是低位前切除術(shù)（low anterior resection，LAR）和經(jīng)括約肌間切除術(shù)（intersphincter resection，ISR）。學(xué)者Rullier等［9］為規(guī)范低位直腸癌的手術(shù)方式，根據(jù)腫瘤與肛門(mén)括約肌的關(guān)系將低位直腸癌分為4型。Ⅰ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＞1 cm；Ⅱ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜1 cm；Ⅲ型：腫瘤侵犯肛門(mén)內(nèi)括約肌；Ⅳ型：腫瘤侵犯肛門(mén)外括約肌或肛提肌。針對(duì)上述4種類(lèi)型分別采取LAR、pISR、tISR及APR手術(shù)（圖1），隨訪結(jié)果提示在局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總體生存期及無(wú)病生存期等腫瘤學(xué)安全性方面，前3種保肛術(shù)式間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但I(xiàn)SR本身切除部分甚至全部?jī)?nèi)括約肌的手術(shù)方式對(duì)術(shù)后肛門(mén)功能有一定影響，多項(xiàng)研究顯示ISR術(shù)后患者的控便能力及生活質(zhì)量明顯不如LAR［10-11］。如何在此基礎(chǔ)上保留更多的直腸及齒狀線以改善術(shù)后肛門(mén)功能呢？筆者認(rèn)為，對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型低位直腸癌，未受到腫瘤侵犯的對(duì)側(cè)腸管及內(nèi)括約肌可予以保留。在此理念的指導(dǎo)下，筆者總結(jié)了多種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)后開(kāi)展了“拖出式適形切除術(shù)”這一低位保肛新術(shù)式，即經(jīng)腹部按TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門(mén)，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對(duì)側(cè)，使對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的括約肌和齒狀線。吻合時(shí)，將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線（圖2）。目前初步隨訪的腫瘤學(xué)效果較為滿意，局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為3.45%和10.34%，與同期行LAR及APR的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.519和0.434），同時(shí)肛門(mén)功能與行LAR的患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。曾有學(xué)者對(duì)本術(shù)式中斜行切除的距離提出疑問(wèn)，他們通過(guò)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［13］，低位直腸癌沿腸壁側(cè)方浸潤(rùn)的距離極少超過(guò)5 mm，而筆者術(shù)中的斜行切除線距腫瘤至少1 cm，完全可以保證側(cè)切緣的陰性。事實(shí)證明，這種保留更多齒狀線和內(nèi)括約肌的適形切除術(shù)是可行的。

圖1 Rullier低位直腸癌外科學(xué)分型。1A：Ⅰ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＞1 cm；1B：Ⅱ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜1 cm；1C：Ⅲ型：腫瘤侵犯肛門(mén)內(nèi)括約肌；1D：Ⅳ型：腫瘤侵犯肛門(mén)外括約肌或肛提肌

圖2 極低位直腸癌拖出式適形切除示意圖。2A：將腸管翻出肛門(mén)，在直視下保證腫瘤遠(yuǎn)切緣至少1 cm，根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)斜行切除線，總體是從腫瘤側(cè)斜行向上到達(dá)對(duì)側(cè)，使對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端保留更多的括約肌和齒狀線。2B：間斷縫合殘端。2C：吻合時(shí)，將近端結(jié)腸吻合在直腸保留較多的一側(cè)，使吻合口盡量遠(yuǎn)離齒狀線

二、更好地保護(hù)神經(jīng)

日本學(xué)者在1983年就提出了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)［14］，特別是在男性患者中，狹小的骨盆增加了手術(shù)難度，盆腔自主神經(jīng)的損傷還易引起術(shù)后泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙。隨著腹腔鏡在直腸癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，借助腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，行TME的同時(shí)保護(hù)盆腔自主神經(jīng)已在學(xué)界形成共識(shí)［15］。眾所周知，在腹主動(dòng)脈分叉稍下方的上腹下叢發(fā)出左、右腹下神經(jīng)向下進(jìn)入盆腔，然后與來(lái)自S2、S3、S4的副交感節(jié)前纖維和骶交感干的節(jié)后纖維共同在下1/3段直腸的側(cè)方所組成的“神經(jīng)板”即是下腹下叢，也稱(chēng)為盆叢。盆叢發(fā)出的神經(jīng)纖維及來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的血管穿過(guò)盆內(nèi)筋膜從后外側(cè)進(jìn)入精囊腺、前列腺。直腸后方的神經(jīng)保護(hù)較為簡(jiǎn)單，即按照TME原則在直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的間隙中進(jìn)行游離，可清晰地見(jiàn)到左右兩側(cè)腹下神經(jīng)在骶前筋膜的后方進(jìn)入盆腔。而直腸前方的神經(jīng)保護(hù)則尚存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于Denonvilliers筋膜。筆者通過(guò)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，打開(kāi)腹膜返折后，在精囊腺和直腸前壁之間存在一個(gè)無(wú)血管無(wú)神經(jīng)的天然間隙，其間可見(jiàn)“發(fā)絲樣”的纖維組織。間隙的后方是包繞直腸系膜的直腸固有筋膜，前方就是Denonvilliers筋膜，它在精囊腺后方較為游離，向下則與前列腺貼合緊密（圖3）。再?gòu)那胺揭瞥蚁俸筒糠智傲邢伲蜷_(kāi)Denonvilliers筋膜后筆者發(fā)現(xiàn)，來(lái)自?xún)蓚?cè)的神經(jīng)和血管均位于Denonvilliers筋膜的前方，并且左右神經(jīng)之間還各自存在交通支（圖4）。可見(jiàn)Denonvilliers筋膜是在精囊腺和前列腺后方保護(hù)這些神經(jīng)血管的重要屏障，在直腸前方的游離應(yīng)在直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜之間的直腸前間隙中進(jìn)行，這樣才能實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)的保護(hù)。但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，筆者很難直接進(jìn)入直腸前間隙，由于Denonvilliers筋膜在精囊腺后方較為游離，且兩者之間并無(wú)神經(jīng)及血管，故通常筆者先在Denonvilliers筋膜的前方游離，然后在接近精囊腺尾部時(shí)打開(kāi)Denonvilliers筋膜進(jìn)入直腸前間隙。

三、個(gè)體化新輔助放療

新輔助放療在直腸癌的治療中的作用非常重要，它能使腫瘤降期從而獲得更好的臨床腫瘤學(xué)效果［16］。2016年NCCN指南對(duì)于cT3N0的患者就開(kāi)始推薦使用術(shù)前短程放療。除了提高腫瘤學(xué)安全性，新輔助放療還能使腫瘤退縮從而遠(yuǎn)離肛門(mén)，增加了低位直腸癌的保肛率。但是，不能忽視新輔助放療對(duì)肛門(mén)功能的影響。20世紀(jì)90年代就有學(xué)者指出，放療對(duì)腸壁及肛門(mén)括約肌的損傷會(huì)導(dǎo)致控便能力下降［17］。Stephens的CR07研究結(jié)果顯示新輔助放療對(duì)患者術(shù)后控便能力的影響較為顯著［18］。筆者曾對(duì)比接受新輔助放療患者與未接受新輔助放療患者肛門(mén)括約肌的大體形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)兩者的大體形態(tài)雖無(wú)明顯區(qū)別，但接受新輔助放療患者肛門(mén)外括約肌肌肉的超微結(jié)構(gòu)均受到不同程度的破壞［19］（圖5）。對(duì)于接受一些超低位直腸癌保肛手術(shù)的患者，其肛門(mén)內(nèi)括約肌會(huì)被部分或全部切除，因而肛門(mén)外括約肌在術(shù)后維持肛門(mén)自制方面會(huì)起到非常重要的作用，而新輔助放療對(duì)括約肌的損傷可能會(huì)使這部分患者術(shù)后面臨控便能力不佳的情況。所以對(duì)于新輔助放療后行保肛手術(shù)的患者一方面需要術(shù)前充分評(píng)估其肛門(mén)功能，另一方面改進(jìn)放療方法，適當(dāng)?shù)乇Ｗo(hù)肛門(mén)括約肌勢(shì)在必行。

圖3 直腸前間隙。打開(kāi)腹膜返折后，可見(jiàn)位于覆蓋在直腸表面的直腸固有筋膜和其前方的Denonvilliers筋膜，兩者之間是一無(wú)血管神經(jīng)的“裸區(qū)”（直腸前間隙），是行TME時(shí)應(yīng)走行的平面。1：直腸固有筋膜；2：Denonvilliers筋膜；3：精囊腺；4：腹膜返折；5：髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支血管；6：閉孔動(dòng)脈分支；7：來(lái)自盆叢的神經(jīng)纖維。5、6、7共同構(gòu)成位于前列腺后外側(cè)、直腸系膜前外側(cè)的神經(jīng)血管束

圖4 Denonvilliers筋膜前方的神經(jīng)交通支。在前方移除精囊腺和部分前列腺后，可見(jiàn)來(lái)自盆叢神經(jīng)在Denonvilliers筋膜前方發(fā)出分支支配前列腺和精囊腺，并有著細(xì)小的交通支。1：前列腺；2：兩側(cè)盆叢；3：Denonvilliers筋膜；4：位于Denonvilliers筋膜前方的神經(jīng)交通支

圖5 新輔助治療組與對(duì)照組EAS的超微結(jié)構(gòu)觀察。新輔助治療組中可見(jiàn)：5A：大片肌纖維、肌節(jié)、線粒體溶解，糖原顆粒分布不均（×2 000）；5B：肌節(jié)排列紊亂，線粒體嵴消失（×3 000）；5C：Z線、M線、A帶、I帶消失（×3 000）；5D：肌纖維和肌節(jié)壞死后被膠原纖維填充（×5 000），對(duì)照組則未見(jiàn)上述改變；5E：肌纖維、肌節(jié)排列整齊（×1 000）；5F：Z線、M線、A帶、Ⅰ帶清晰可見(jiàn)（×3 000）；5G-H：糖原分布均勻，線粒體嵴及外膜完整（×5 000）

四、開(kāi)展保直腸治療

近年來(lái)，根治性手術(shù)所帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥及肛門(mén)功能問(wèn)題引發(fā)了人們對(duì)保直腸治療的思考和關(guān)注。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南就推薦對(duì)cT1N0的直腸癌患者可采用局部切除+長(zhǎng)期隨訪的治療方法。由于輔助治療手段的豐富，許多cT2-3、N+的患者在經(jīng)過(guò)新輔助治療后原發(fā)腫瘤能夠達(dá)到緩解甚至完全臨床緩解，這部分患者是否有必要行根治性手術(shù)值得思考。Lezoche等［20］及Garcia-Aguilar等［21］研究發(fā)現(xiàn)cT2期患者經(jīng)新輔助治療后腫瘤的緩解率較高，且局部切除的腫瘤學(xué)效果與經(jīng)腹行TME手術(shù)相當(dāng)。筆者認(rèn)為，局部切除的風(fēng)險(xiǎn)主要在于無(wú)法進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，為腫瘤的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移埋下隱患，為此筆者分析了自己所在醫(yī)院的576例T1和T2期直腸癌患者的臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤分化差、術(shù)前CEA水平異常、潰瘍性腫塊的T1期直腸癌發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，可作為判斷是否適宜行局部切除的參考指標(biāo)［22］。Habr-Gama等［23］還采取了更為積極的“Watch and Wait”策略，即對(duì)經(jīng)過(guò)新輔助治療后達(dá)到完全臨床緩解的低位直腸癌患者（cT2-4N0-2M0），以密切的觀察隨訪取代根治性手術(shù)，其研究結(jié)果顯示在完全臨床緩解的患者中，51%的患者在無(wú)需手術(shù)的情況下無(wú)病存活超過(guò)12個(gè)月。雖然這項(xiàng)研究還需要更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來(lái)驗(yàn)證其安全性及可行性，但這種“Watch and Wait”的策略在低位直腸癌的治療中不失為一條值得探索的道路。

綜上，筆者認(rèn)為，在低位直腸癌保肛治療中筆者還有很多需要解決的問(wèn)題。在目前的治療理念和手段下，應(yīng)充分發(fā)揮多學(xué)科診療的優(yōu)勢(shì)，為患者制定最佳的個(gè)體化治療方案，同時(shí)普及腸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，探索保器官、保直腸領(lǐng)域的研究，最大程度降低手術(shù)引起的功能影響。