“起源胃壁強化征”輔助CT診斷胃外生型胃腸間質瘤

付佳 唐磊 李健 李子禹 李英 李曉婷 孫應實 沈琳

胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃最常見的間葉組織來源腫瘤［1］。影像學檢查是胃GIST療前診斷和評估的重要手段，其中CT因兼顧循證證據與可及性、普適性，作為GIST定性定位、診斷與鑒別診斷的常規方法［2］。胃GIST在CT上根據與胃壁的相對位置關系分為四型：I型為壁間型，Ⅱ型為腔內型，Ⅲ型為腔外型，IV型為啞鈴型［2-3］。當Ⅲ型GIST腔外生長明顯且與臨近臟器間脂肪間隙消失時，可能導致起源臟器判斷的偏差，進而出現誤診的結果。Kim等［4］于2014年JCAT雜志發文提出通過CT判斷腫瘤供血來源的方法鑒別小腸GIST與其他腹腔間葉源性腫瘤。本文擬通過回顧分析一組Ⅲ型胃GIST與周圍臟器（主要是胰腺）脂肪間隙消失而需鑒別的病例，初步探討GIST起源胃壁強化特征在鑒別診斷中的意義。

材料與方法

一、臨床資料

回顧分析本院經手術病理證實的Ⅲ型胃GIST病例18例，及與胃壁脂肪間隙消失的鄰近臟器來源腫瘤16例（胰腺神經內分泌瘤6例，胰腺實性假乳頭狀8例，肝癌2例）。

入選條件：（1）上腹部腫瘤，經手術切除且有確切的術后病理；（2）術前行腹部CT雙期增強掃描，掃描范圍包含腫瘤及鄰近臟器整體；（3）腫瘤同時與胃及胃周至少一個臟器脂肪間隙消失且關系密切，造成起源判斷困難，術前影像學未能給出確切診斷。

符合GIST入組條件者18例，其中男性9例，女性9例，中位年齡54歲，范圍21～75歲，腫瘤最大直徑中位值9.4 cm，范圍3.4 cm～28.4 cm。對照組16例，術前影像診斷均不除外GIST，手術病理證實為胃周圍臟器起源的腫瘤性病變，其中男性7例，女性9例，中位年齡42歲，范圍21～72歲，平均最大直徑為9.3 cm，范圍5.6 cm～13.4 cm。

二、CT掃描方案

掃描前處置：禁食水8 h以上，懷疑胃部病變者，如無禁忌證則在檢查前10～15 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿（654-2，杭州民生藥業）10 mg，確認低張起效后口服發泡劑3～6 g，之后立即轉為仰臥掃描體位；快速呼吸訓練1～2次，保證吸氣末屏氣效果。

常規仰臥位采用多排螺旋CT掃描，掃描范圍自膈頂至盆底。掃描參數：管電壓120 kV，管電流采用自動毫安技術，探測器準直64 mm×0.625 mm，螺距0.984：1，掃描層厚5 min，重建層厚0.625 mm。經肘正中靜脈注射非離子型碘對比劑，根據患者體重調整注射量（2 mL/kg），濃度300 mgI/mL，注射速率3.5 mL/s，于注射后40 s及70 s分別行動脈期及靜脈期掃描。

三、圖像后處理及征象分析

薄層圖像傳輸至影像后處理工作站，由兩名醫師盲法評估。聯合軸位、冠狀位及矢狀位觀察病變影像學征象并記錄。薄層圖像觀察記錄與腫瘤貼鄰的胃壁是否存在“起源胃壁強化征”及“壞死囊變極性”。“起源胃壁強化征”定義為動脈期腫塊相鄰的胃壁強化增高，主觀判斷高于周圍正常胃壁的強化程度。“壞死囊變極性”指壞死囊變成分分布的偏向性，觀察囊性壞死成分主體偏向胃側或偏離胃側，抑或無極性分布特征。動態調窗擴大胃壁及腫塊內部強化成分的對比顯示。

四、統計學分析

統計數據用SPSS 22.0統計軟件進行處理。連續變量采用非參數分析（Mann-Whitney U test），非連續變量的差異采用Fisher確切概率法比較，雙側P＜0.05有統計學意義。

結 果

兩組間影像學特點如表1所示。GIST平掃實性成分平均CT值約44.2 HU，范圍41～58 HU，對照組平均CT值約41.9 HU，范圍31～63 HU。兩組間腫瘤的長徑（Z=-0.587，P=0.570）、動脈期（Z=-0.829，P=0.412）及靜脈期（Z=-1.450，P=0.147）平均CT值的差異均不具有統計學意義。CT顯示胃與胰腺、脾及肝臟脂肪間隙均消失者3例，均為對照組。3例GIST口服了陽性造影劑，遮蔽胃壁無法判斷強化情況，排除出組；其余病例起源胃壁強化征出現率的比較發現，GIST動脈期腫塊相鄰胃壁局限高強化比例（9/15）高于其他臟器來源腫瘤（0/16）（圖1），差異具有統計學意義（χ2=12.857，P=0.007）。壞死囊變極性觀察，GIST組較非GIST組壞死囊變成分更多分布于偏離胃壁較遠的腫瘤組織內，但差異無統計學意義（χ2=5.947，P=0.051）。

圖1 起源胃壁強化征及壞死囊變極性在胃及胰腺腫瘤的分布特征。病例1，1A：胃脾之間腫塊，不均勻強化，與胃及脾脂肪間隙均消失；1B：病變局部放大圖像，顯示增強掃描動脈期腫塊相鄰胃壁線樣高強化，強化幅度高于鄰近正常胃壁；另見變性低強化成分偏離胃壁側分布為著；1C：術后病理診斷GIST。病例2，1D：胃胰之間腫塊，不均勻強化，與胃及胰腺脂肪間隙均消失；1E：病變局部放大圖像，顯示增強掃描動脈期腫塊相鄰胃壁未見明確強化增高征象，強化幅度與鄰近正常胃壁同步；壞死低強化成分分布未見明確極性；1F：術后病理診斷胰腺實性假乳頭狀瘤SPT。病例3，1G：胃胰之間腫塊，不均勻強化，與胃及胰腺脂肪間隙均消失，與胰腺接觸面積較廣、大于與胃壁接觸面；1H：矢狀位病變局部放大圖像（厚層MIP重建圖像），顯示增強掃描動脈期腫塊相鄰胃壁線樣高強化，強化幅度高于鄰近正常胃壁；壞死低強化成分偏離胃壁側分布為著；lI：術后病理診斷GIST

討 論

胃腸間質瘤可發生于胃腸道的各個部位，其中胃部最為常見［5］。研究總結GIST的CT典型征象包括：類圓形實性軟組織腫塊，邊界清晰銳利，可突向腔內外生長，富血供，增強掃描呈明顯強化，靜脈期延遲強化，腫瘤內部常發生壞死、出血、囊變等導致強化不均［6-8］。胃周圍毗鄰臟器眾多，包括胰腺、脾臟、肝臟、腎上腺等［9］，GIST外生為主且體積較大時，壓迫鄰近臟器，脂肪間隙消失，可能會導致起源判斷的困難［8］。本組資料顯示，胃外生型GIST常需與胰腺來源腫瘤（n=14/16）鑒別，尤其同樣呈腫塊樣形態，可出現壞死囊變的實性假乳頭狀瘤SPT及胰腺神經內分泌腫瘤NEN。

Kim等［4］在一組GIST研究中發現，腫瘤的供血動脈起源及可輔助辨別腹盆腔腫瘤的臟器起源，譯為本源供血動脈征。本研究發現腫瘤相鄰胃壁出現高強化者，全部發生于胃GIST，推測可能胃GIST為富血供腫瘤，腫瘤對血供需求高導致供血量增加；而GIST起源于胃壁肌層的Cajal細胞［4，10-12］，其初始血供來源于胃壁內血管，供血量增加繼而導致起源區域胃壁內血管的擴張增粗，明顯者便會出現CT上肉眼可辨的強化升高，高于鄰近正常胃壁的征象。而對照組胰腺和肝臟起源的腫瘤均未觀察到此征象，說明該征象區分GIST和鄰近臟器起源腫瘤時具有較高的特異性。本研究中有6例GIST并未觀察到胃壁強化，考慮可能與供血動脈擴張程度較輕有關，導致鑒別診斷的敏感性不高，結合雙能CT或MRI多期動態增強可能會提高這一征象的顯示率（圖2）。

表1 GIST組與對照組的影像學特點

圖2 CT及MRI對起源胃壁強化征顯示能力的比較。2A：增強CT冠狀位示胃胰之間腫塊，相鄰胃壁未見明確高強化；2B：同一患者相同層面MRI冠狀位增強掃描，顯示相鄰胃壁明顯高強化，強化幅度高于鄰近正常胃壁；2C：術后病理診斷GIST

本研究同時探索了GIST和其他臟器來源腫瘤壞死囊變成分極性分布的差異，結果發現GIST壞死囊變成分多偏離胃壁側。壞死囊變的形成可能和腫瘤生長速度與血供不平衡有關［12］。胃GIST多由胃壁側動脈供血，理論上越接近胃壁的區域則血供相對豐富，腫瘤因缺血導致變性的概率相對較小；而遠離胃壁側血供相對較少，腫瘤實質與血供不匹配而易于出現壞死囊變。但本組數據差異無統計學意義，推測一方面與數據量少相關；另一方面可能與GIST本身生物學行為特性相關［13-14］。

本研究存在局限性：首先，由于充盈后正常胃壁菲薄，多小于5 mm，導致無法準確測量CT值，只能通過主觀判斷的方式評價起源胃壁高強化征象，可能導致一定的判斷誤差；第二，本研究樣本量較少，可能是導致部分征象如囊變極性在兩組間未出現統計學差異的原因，后續還需擴大樣本進一步驗證；第三，作為回顧性分析，部分前處置準備不夠嚴格，有3例因口服陽性對比劑，胃壁遮蔽效應導致強化程度判斷不清，否則起源胃壁強化征的比例可能更高。