銅綠假單胞注射液和順鉑治療結直腸癌惡性腹腔積液的療效對比

王光林 王飛飛 孟澤松 王貴英

結直腸癌是消化道常見腫瘤，近年來我國人民飲食結構發生了很大變化，脂肪攝入過多導致結直腸癌的發病率呈增高趨勢。我國結直腸癌發病率居世界第三位［1］。結直腸癌治療方式是以手術為主，放化療為輔的綜合治療。盡管針對結直腸癌的治療技術有了很大的進步，但是Ⅳ期結直腸癌患者的生存率并未見明顯的提升［2］。尤其是存在惡性腹腔積液的結直腸癌患者。目前，針對這類患者的有效的治療方式尚不明確。結直腸癌惡性腹腔積液為結直腸癌患者晚期的臨床表現，嚴重影響患者的生活質量及生存期。因此，探索一種有效的治療結直腸癌惡性腹腔積液的方案，已經成為結直腸癌惡性腹腔積液患者亟待解決的問題。

免疫治療目前已經成為腫瘤治療的方法之一。銅綠假單胞菌注射液-甘露糖敏感性血凝菌毛的銅綠假單胞菌-銅綠假單胞注射液（pseudomonas aeruginosa-mannose sensitive hemagglutinin，PAMSHA）為生物免疫制劑，能夠通過引起自身免疫反應，達到治療腹腔積液的目的［3］。目前本品已經在癌惡性胸腔積液，胃癌惡性腹腔積液，卵巢癌惡性腹腔積液等治療中取得可喜的療效［4-5］，但銅綠假單胞注射液在結直腸癌的惡性腹腔積液中的療效尚未可知。本實驗主要是通過回顧性分析銅綠假單胞注射液和順鉑在結直腸癌惡性腹腔積液的治療中近期療效和安全性。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2017年12月期間就診于河北醫科大學第四醫院，符合入組標準的結直腸癌惡性腹腔積液的患者49例。其中男性20例，女性29例；年齡25～77歲，17例小于或等于60歲，32例大于60歲。見表1。

表1 銅綠組與順鉑組臨床資料對比情況（例）

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）結直腸原發癌有明確的病理診斷；（2）初診時腹部B超證實存在腹腔積液為中-大量腹腔積液，且腹腔積液找到癌細胞，血清白蛋白水平≥35 g/L；（3）有完整的臨床及隨訪資料；（4）血常規及肝腎功能結果正常，無化療禁忌；（5）自愿加入本次臨床實驗，并簽署相關知情同意書。

2.病例排除標準：（1）一般情況差，不能耐受本次治療；（2）精神疾患等不能配合本次治療者；（3）預期生存期＜3個月者；（4）排除合并其他原發腫瘤。

三、腹腔積液的診斷和評價

超聲是主要的診斷和評價方法。腹腔積液量的評價標準為：少量積液局限于腸間隙或盆腔，前后徑2～4 cm；中量積液分布于中、下腹部，前后徑5～7 cm；大量積液分布全腹腔臟器周圍，最深處前后徑 8～10 cm［4］。

四、研究方法

本臨床試驗為回顧性研究，回顧性分析了2016年1月至2017年12月就診于本院確診為結直腸癌伴惡性腹腔積液的患者，所有入組患者均經B超定位后行腹腔穿刺置單腔中心靜脈導管，在置管后1～3天內盡可能引流腹腔積液，然后給予常規腹腔內給藥。銅綠組：給予銅綠假單胞注射液1 mL×10支＋100 mL生理鹽水（40～42 ℃）腹腔灌注，第1、3、5天給藥，7天1個周期，共2個周期，同期給予mFOLFOX6全身化療。順鉑組：順鉑50 mg/m2＋100 mL生理鹽水（40～42 ℃）腹腔給藥，第一天給藥，7天為一個周期，共2個周期，同期給予mFOLFOX6全身化療。4周后再次行B超檢查，測量腹腔積液最大深度。

五、治療療效評價標準

治療療效評價標準參照WHO（1981）制定的標準進行療效判定：（1）完全緩解：腹腔積液完全消失，持續4周以上；（2）部分緩解：腹腔積液較治療前減少50%以上（以B超檢查所見積液最大深徑為準），持續4周；（3）疾病穩定：腹腔積液較治療前較少不足50%或增加不超過25%（以B超檢查所見積液最大深徑為準）；（4）疾病進展：腹腔積液較治療前增加超過25%以上。本實驗治療有效定義為完全緩解和部分緩解總和，治療無效定義為疾病穩定和疾病進展的總和。

生活質量（QOL）的評估參考KPS評分的變化。以治療后KPS增加大于等于10分為生活質量有改善，增加小于10或減少的為生活質量未改善。

記錄并統計兩組治療過程中出現的不良反應。

六、統計學分析

使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計，銅綠組和順鉑組的入組患者的臨床基本情況，組間比較采用卡方檢驗，銅綠組與順鉑組兩組療效及生活質量的對比及治療過程中不良反應的發生率對比采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、銅綠組和順鉑組的治療療效及生活質量的改善情況

1.治療療效：銅綠組19例患者有效，12例患者無效，順鉑組5例患者治療有效，13例患者無效（χ2=5.118，P=0.024），差異具有統計學意義。結果表明銅綠假單胞注射液能有效控制結直腸癌惡性腹腔積液，有效率顯著高于順鉑。見表2。

2.生活質量的改善情況：銅綠組22例患者生活質量發生改善，9例患者生活質量未發生改善。順鉑組7例患者生活質量發生明顯改善，11例患者生活質量無明顯改善，銅綠組生活改善情況顯著高于順鉑組（χ2=6.586，P=0.028），差異具有統計學意義。

二、銅綠組與順鉑組治療過程中不良反應

在結直腸癌惡性腹腔積液治療過程中發生的不良反應，銅綠組有12例患者出現發熱，順鉑組中2例患者出現發熱，銅綠組在治療過程中出現發熱的概率顯著高于順鉑組（χ2=4.250，P=0.035），差異具有統計學意義。銅綠組1例患者出現腹痛，順鉑組6例患者出現腹痛，銅綠組發生腹痛的幾率顯著低于順鉑組（χ2=8.430，P=0.004），差異具有統計學意義。銅綠組無腹腔感染的情況出現，而順鉑組有2例，銅綠組發生腹腔感染的幾率與順鉑組差異無統計學意義（χ2=3.591，P=0.058）。銅綠組及順鉑組在治療過程中均未出現骨髓抑制現象。見表3。

表2 銅綠組與順鉑組療效與生活質量的改善情況（例）

表3 銅綠組與順鉑組不良反應的情況（例）

討 論

晚期結直腸癌侵犯腹膜可出現惡性腹腔積液［6］，機制大致有如下幾點：①腫瘤浸潤引起周圍炎性反應，導致毛細血管通透性增加，組織液外滲；②癌栓阻塞血管，組織液回流受阻；③腫瘤消耗大量營養，導致機體低蛋白血癥，影響組織液回流。惡性腹腔積液患者預后較差，有效控制惡性腹腔積液有利于提高患者生存質量。目前惡性腹腔積液的處理手段主要有：反復抽液［7］、濃縮腹腔積液回輸［8］、利尿治療、抗菌肽［9］、腹腔熱灌注［10］等，但療效不是很理想，給患者心理及生理造成嚴重影響，患者常因此失去治療信心，臨床處理比較棘手，因此探索能有效治療結直腸癌惡性腹腔積液的方法，成為治療結直腸癌惡性腹腔積液亟待解決的問題。

免疫療法在腫瘤治療中揮著越來越重要的作用［11-12］，成為腫瘤治療的一個新的選擇，而且在惡性腹腔積液的治療中也表現出明顯療效［13］。銅綠假單胞注射液具有免疫調節功能，廣泛應用于抗炎、抗感染甚至抗腫瘤的治療中［14-15］。研究表明，銅綠假單胞桿菌注射液-銅綠假單胞菌甘露糖敏感血凝素PA-MSHA可通過激活樹突狀細胞（DCs）、抗原提呈細胞（APCs）和自然殺傷細胞（NKs），刺激細胞增殖和分化，增加抗原呈遞功能［16］，PA-MSHA通過Toll樣受體通路，來激活機體固有免疫，增強機體免疫力［17］。

研究表明，銅綠假單胞注射液已成功應用于多種惡性腫瘤的治療中，通過固有免疫如Toll樣受體通路及其他通路，發揮抗腫瘤的作用。Liu等［18］采用PA-MSHA與人乳腺癌細胞系共培養，其研究結果表明不同濃度的PA-MSHA均可誘導乳腺癌細胞凋亡，影響細胞周期調控機制，使細胞停滯于G0-G1期，促進腫瘤細胞凋亡蛋白：Caspase 3，8，9和Fas蛋白表達。Xu等［19］研究發現，PA-MSHA疫苗可通過IRE1信號通路誘導乳腺癌細胞內質網發生應激反應，導致細胞自噬。通過抑制細胞自噬作用可增強PA-MSHA對乳腺癌細胞株的殺傷作用。在IRE1基因敲除小鼠異種移植動物模型中，PA-MSHA表現出更強的腫瘤抑制作用。表明PA-MSHA聯合抑制自噬藥物可能是治療乳腺癌的一種很有前景的治療策略。研究人員發現，銅綠假單胞菌制劑可通過Nrf2/p62通路抑制對阿霉素耐藥的乳腺癌細胞的生長［20］。研究發現PA-MSHA可應用于膀胱癌的治療［21］，PA-MSHA可通過與腫瘤相關的巨噬細胞相互作用，抑制膀胱癌細胞轉移，促進癌細胞凋亡。銅綠假單胞注射液有望成為肝細胞性肝癌的治療新方案［22］。PA-MSHA與肝細胞、肝癌細胞共培養，可通過EGFR/Akt/IκBβ/NF-κB信號通路，下調癌細胞cyclins D1，cyclins E蛋白的表達，使得細胞周期停滯，明顯降低癌細胞的活性、侵襲性和遠處轉移的能力；同時采用銅綠假單胞注射液處理肝細胞肝癌荷瘤小鼠，能夠抑制腫瘤組織的上皮間質轉化，降低癌細胞的遠處轉移。Li等［23］研究了PA-MSHA在肺癌和惡性淋巴瘤中的安全性及有效性，共招募88例惡性淋巴瘤患者和89例肺癌患者。實驗組均接受化療+PA-MSHA疫苗，對照組只給予化療。結果顯示，銅綠假單胞注射液在惡性淋巴瘤患者綜合免疫的有效率為77.78%，肺癌患者綜合免疫的有效率為84.09%。不良反應5例，其中1例給予內科治療，另1例自動恢復。表明PA-MSHA疫苗作為一種新型的免疫調節劑，可提高腫瘤的治療效果，且不良反應發生率低。

目前銅綠假單胞注射液已經應用惡性胸腔積液，胃癌惡性腹腔積液，卵巢癌惡性腹腔積液等惡性胸腹腔積液的治療中，研究表明其能有效的抑制惡性胸腹腔積液的產生，顯現出良好的應用前景［24］。但銅綠假單胞注射液在結直腸癌惡性腹腔積液中的安全性及有效性尚未可知。

本臨床試驗主要是通過對照分析銅綠假單胞注射液和順鉑在結直腸癌惡性腹腔積液的治療中近期療效和安全性。本研究結果顯示，銅綠假單胞注射液能有效控制結直腸癌惡性腹腔積液，31例采用銅綠假單胞菌注射液治療的患者中，19例患者的腹腔積液癥狀得到明顯改善，有效率達61.29%，顯著高于順鉑組（P=0.024）；銅綠組患者生活質量得到明顯改善，31例采用銅綠假單胞菌注射液治療的患者中，22例患者的生活質量得到明顯改善，顯著高于順鉑組（P=0.028）。在治療過程中出現的不良反應，如發熱、腹痛及腹腔感染，都在可控范圍，無因不良反應而致死病例和中途放棄治療的病例。銅綠組因其調節機體免疫功能的特性，常在治療過程中出現發熱癥狀，31例患者中有12例患者（38.7%）出現發熱癥狀，顯著高于順鉑組（11.11%；P=0.039）。但發熱癥狀均在可控范圍，給予物理降溫、非甾體類藥物后，體溫均可恢復正常，無惡性高熱病例。銅綠假單胞注射液屬于生物制劑，在激發機體免疫的過程中，機體通過升高體溫，提高機體免疫力，從而發揮治療作用，因此銅綠組的患者通常出現發熱癥狀。腹痛和腹腔感染的發生率在治療過程中發生率低，且無惡性不良事件發生。銅綠組腹痛發生率僅為3.2%，順鉑組為33.33%，銅綠組未出現腹腔感染和骨髓抑制的病例。驗證了銅綠假單胞桿菌注射液在治療結直腸癌惡性腹腔積液過程中的安全性。

本研究結果顯示，銅綠假單胞菌注射液對于結直腸癌惡性腹腔積液患者近期療效確切，能明顯改善患者近期生活質量，且不良反應都在可控范圍，在療效方面優于順鉑。研究表明，銅綠假單胞注射液是治療結直腸癌合并惡性腹腔積液安全、有效的治療手段。銅綠假單胞菌制劑聯合同期mFOLFOX6方案化療有望成為結直腸癌惡性腹腔積液治療的新手段，為惡性腹腔積液的全身治療提供了新的思路。由于本試驗納入的病例數量有限，需大規模臨床試驗研究進一步驗證銅綠假單胞菌在結直腸癌惡性腹腔積液中的療效。