經肛門全直腸系膜切除術中自制氣壓平衡裝置的使用體會

郭雄波 劉寶華 黃彬 葉景旺 劉正勇

全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直腸癌根治術質量控制的經典方法，腹腔鏡下的TME已在臨床普及并得到充分認可，但在處理低位直腸及狹窄骨盆時仍然棘手［1］。近年來經肛門全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）的嘗試展示出良好的效果，然而在TaTME的探索過程中仍存在不少問題需要改進，如：視野暴露差、氣壓不穩、漏氣等就是常見的問題［2］。陸軍特色醫學中心采用自制通氣裝置維持腹腔壓力平衡，獲得較好的手術視野，手術效果良好，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

以2016年11月至2017年4月在大坪醫院普通外科接受經肛門全直腸系膜切除的5例直腸癌患者為觀察對象，其中男性3例，女性2例。術前均接受電子結腸鏡檢查，并取活檢做病理診斷。術前常規作血液學檢查、心肺功能評估，排除手術及腹腔鏡手術禁忌證，并通過盆腔增強磁共振（DWI）及超聲腸鏡進行腫瘤臨床分期，借助鋇灌腸觀察乙狀結腸形態并評估其大致長度。一般資料詳見表1。

表1 患者一般資料

二、操作方法

單孔器械使用專用套管（single-incision laparoscopic surgery port，SILS port）。氣管吸入全麻后取頭低腳高截石位，常規消毒、導尿、鋪巾，擴肛至4指。于1、5、7、11點鐘方向經齒狀線分別縫合4針于肛門外側皮膚，充分暴露肛管。置入肛門窺鏡，直視下在距腫瘤下緣1 cm處用2-0 Prolene線行雙荷包縫合封閉腸腔。再次用碘伏消毒直腸，距腸腔封閉處遠端約1 cm用超聲刀環形全層切開腸壁。

置入SILS port，連接CO2氣體，維持壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用超聲刀沿骶前間隙游離，先向上充分游離建立空間，再向兩側適當拓展顯露直腸側韌帶下緣，切開直腸前壁縱行肌后進入直腸前間隙，注意保護前列腺或陰道后壁。兩側繼續向上游離，注意保護血管神經束，于直腸前方Denovilliers筋膜后方游離打開腹膜返折進入腹腔。在游離過程中，一旦出現氣體向腹腔泄漏造成盆腔視野不穩定，即可取20 mL注射器一支，拔除內芯，裝入約10 mL生理鹽水，于臍上2 cm處刺入腹腔通氣，見圖1紅色箭頭處，以平衡腹腔壓力。獲得穩定的盆腔視野和操作空間。

充分游離乙狀結腸，用卵圓鉗將直腸斷端和SILS port自肛門娩出，直視下距腫瘤上緣10 cm處切斷乙狀結腸，移除標本送檢。斷端消毒后荷包縫合包埋圓形吻合器抵釘座，送入盆腔備用。環繞抵釘座中心桿作荷包縫合關閉直腸遠斷端，再用圓形吻合器經肛門行端端吻合，觀察吻合口完整。留置盆腔引流管，縫合Trocar孔。

圖1 自制通氣裝置

三、觀察指標

記錄手術完成時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、恢復進食時間、術后住院時間，腸管切除長度、淋巴結清掃數目、系膜完整程度和下切緣距離。

結 果

全部5例患者均順利完成手術，無中轉開腹，手術時間180～235 min，平均（206.0±9.5）min，其中1例在完全TaTME下完成，用時205 min，另外4例需腹腔鏡輔助，2例行回腸保護性造口。術中出血20～200 mL，平均（64.0±27.3）mL。5例手術標本系膜完整，術后病理結果環周切緣及兩斷端未見癌，切除腸管長度12～24 cm，平均（17.4±1.3）cm，淋巴結清掃數目13～21枚，平均（16.8±1.2）枚，下切緣距腫瘤長度1.5～3 cm，平均（2.5±0.3）cm，均符合全直腸系膜切除標準。術后肛門或造口排氣時間5～53 h，平均（21.8±4.9）h，恢復進食時間6～17 h，平均（11.2±2.6）h，術后住院時間 4～7 d，平均（5.2±0.7）d，見表 2。未出現術后腹腔出血、腸瘺、腹腔感染或腸梗阻等并發癥，1例術后出現高熱，最高體溫39.3 ℃，拔除深靜脈導管后好轉。術后隨訪6～12個月，暫未發現復發或轉移。

表2 手術及術后恢復情況

討 論

TME的概念在1982年由Heald首先提出，此后無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，TME都被認為是直腸癌手術治療的金標準［3-4］。經腹腔的TME在處理低位直腸癌時仍受限制，特別是骨盆狹窄、肥胖、前列腺增生的男性患者，盆底的分離常常讓外科醫生傷透腦筋［5］。導致了部分病例無法達到Nagtegal的評估標準。NOTES的提出和TaTME的開展是低位直腸腫瘤處理的新方向，借助SILS port或其他裝備“自下而上”游離直腸，顯示出獨特的優勢，尤其適用于困難骨盆的患者［6］。完全TaTME或TaTME聯合腹腔鏡技術，都具有重要的臨床價值，值得探索［7-8］。

當前TaTME尚處于探索階段，對操作設備和術者的技術水平要求很高，術野的顯露是一個重要的發展瓶頸［2］。良好的顯露和適當的張力是所有外科手術順利進行的前提條件，大坪醫院團隊在開展TaTME初期，常因術野暴露不佳耽誤大量的手術時間，在早期的摸索階段多次因肛門內氣壓不穩、視野局限而被迫放棄經肛門手術改用傳統腹腔鏡操作。在TaTME和腹腔鏡的聯合（hybrid）病例中，除了超聲刀等器械的客觀限制外，直腸系膜顯露不清、氣腔出現脈沖性壓力波動嚴重影響視野是影響操作的重要因素［9］。分析視野氣壓不穩的原因，主要是：單孔裝置的密閉性能不好，出現漏氣；傳統氣腹機系統的脈沖式泵氣模式；氣體從腹膜后漏入腹腔或者盆腔操作即將匯入腹腔時氣體向腹腔的泄漏。針對這一問題，除了采用新型的智能氣腹機、采用合適的經肛門手術port避免漏氣以外，對于因為氣體向腹腔泄漏所導致的氣壓不穩定我們使用簡易的腹腔氣壓平衡裝置，即上述注水的20 mL注射器空針有效地解決了這個問題，特別是盆腔操作與腹腔操作會師之前出現的氣體向腹腔泄漏。該簡易通氣裝置在內鏡外科使用較多，尤其是做上消化道的STER手術時，當消化道的隧道突破漿膜層與腹腔貫通也容易受術野波動的影響。當腹腔壓力較大時，可通過注射器針頭經由針筒排出，因針眼較小，且針筒內的生理鹽水有密閉作用，從而較好地控制壓力。自制的簡易通氣裝置很大程度的平衡了腹腔壓力，緩解了肛門處肛管的不規則收縮-舒張，從而獲得良好的手術視野，為肛門部位的操作提供有力的幫助。從本組病例結果看，手術均達到TME標準，術后恢復良好，且手術過程術者的主觀舒適度較好；而該簡易通氣裝置制作過程僅需數秒，費用極低，在開展TaTME時若遇到腹腔壓力不穩均可嘗試該通氣方法。

TaTME是NOTES、TME和TAMIS的結合，有助于改善直腸癌手術標本的切除質量，減少創傷，具備微創、美容和快速康復的優點［10］。然而TaTME的推廣普及仍需謹慎，本研究是TaTME開展過程遇到的難題的破解嘗試，是對現有設備裝置的有益補充，雖取得較好的效果，但受限于樣本量少和單中心操作，是否值得臨床廣泛應用仍有待進一步研究，但TaTME仍然是直腸癌手術治療的重要發展方向［11］。期待腔鏡設備的不斷更新和改進，更好的為臨床服務。