梨狀肌綜合征的運動康復療法及效果的研究進展

文 寬

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梨狀肌綜合征的運動康復療法及效果的研究進展

文 寬

杭州師范大學，浙江 杭州，311121。

梨狀肌綜合征是引起急慢性坐骨神經痛的常見疾病，其治療手段較多，但運動康復療法治療梨狀肌綜合征不僅有效且副作用小。目前的運動康復手段包括拉伸練習、肌肉力量訓練、髖關節(jié)訓練及運動結合其他手段，但目前的臨床研究有限，需要更多的研究證實運動康復手段的長效性。本研究旨在綜述與梨狀肌損傷的運動療法相關實證研究，總結運動治療梨狀肌的具體方法，系統(tǒng)評述運動康復對梨狀肌綜合征的療效，為梨狀肌患者和未來研究學者提供依據和基礎。

梨狀肌綜合征；運動康復；療效；研究進展

梨狀肌綜合征（The piriformis muscle syndrome）是一種由梨狀肌損傷后壓迫坐骨神經，并伴有顯著性臀部疼痛的疾病[1]。Yeoman在1928年[2]進行了初步描述。1934年，F(xiàn)reiberg認識到這種綜合征特有的癥狀[3]，但直到1947年，Robinson才將這種臨床癥狀稱為“梨狀體”或“錐體”綜合征[4]。一般認為，腓總神經高位分支，自梨狀肌肌束間穿出或坐骨神經從梨狀肌肌腹中穿出[5]。當梨狀肌受到損傷，發(fā)生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上，下孔變狹窄，擠壓其間穿出的血管、神經，因此出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體癥稱為梨狀肌損傷綜合征[6]。梨狀肌綜合征的主要臨床表現(xiàn)以臀部疼痛為主，并向下肢放射，嚴重時臀部呈現(xiàn)“刀割樣”或“灼燒樣”的疼痛，表現(xiàn)為行走困難或起床困難[7]。患者可感覺疼痛位置較深，夜間睡眠困難，大小便咳嗽、打噴嚏時會因腹壓增加而使患者病處竄痛感加重[8]。梨狀肌損傷所帶來的一系列綜合癥狀，可導致生活工作質量下降，增加社會醫(yī)療成本，對患者身心造成不同程度的負面影響。本研究旨在綜述與梨狀肌綜合征的運動康復療法相關的實證研究，總結運動治療梨狀肌的具體方法，系統(tǒng)評述運動康復手段對梨狀肌綜合征的療效，為梨狀肌患者的康復及未來研究學者提供依據和基礎。

1 梨狀肌綜合征運動康復療法概述

據文獻資料顯示，梨狀肌綜合征康復治療的臨床研究手段主要包括中醫(yī)治療[9]、針灸治療[10-12]、各種推拿按摩手法治療[13,14]、針刀[15,16]電針[17]、微創(chuàng)術[18]及物理治療[19]等。各種推拿按摩手法治療梨狀肌綜合征，既無創(chuàng)傷又無副作用，可以明顯改善癥狀，緩解患者的痛苦，曾一度被患者青睞[20]。近幾年運動康復成為治療梨狀肌綜合征的一種新興手段，成為國內外學者研究的熱點問題。

國內梨狀肌綜合征的運動康復治療手段基本上以運動結合物理治療、針灸及推拿按摩為主，治療手段較豐富，但很少涉及身體功能恢復以及強化梨狀肌的研究。在國外多采用拉伸練習、肌肉力量練習和功能性鍛煉等單一的運動康復手段以減輕梨狀肌綜合征患者的疼痛。運動康復療法成為治療梨狀肌綜合征的新手段，可在最小的副作用下獲得良好的治療效果。梨狀肌綜合征的預防和治療結合起來可達到“治未病”的目的，為梨狀肌綜合征患者提供有效治療和健康指導。

2 梨狀肌綜合征的運動康復研究現(xiàn)狀

目前對梨狀肌綜合征運動康復療法的研究分為：單一運動康復手段對梨狀肌綜合征的研究和運動康復結合其他手段對梨狀肌綜合征的研究。

2.1 單一運動康復手段對梨狀肌綜合征的研究

單一運動康復手段治療梨狀肌綜合征目前的研究主要包括拉伸練習、肌肉力量訓練和髖關節(jié)訓練（見表1）。

表1 單一手段的康復運動對梨狀肌綜合征研究統(tǒng)計表

注：EXR：一次髖關節(jié)屈曲，外旋，然后內收；ADD：一次仰臥，一次髖關節(jié)屈曲，內收，然后外旋；PiM：梨狀肌；AFL：澳大利亞足球聯(lián)賽；LBP：下背痛

2.1.1 拉伸練習 目前有學者證實，對梨狀肌進行針對性的拉伸練習有助于梨狀肌綜合征患者的康復。Gulledge等[21]研發(fā)了一種計算機程序，用于探索更有效的梨狀肌的拉伸動作，其方法是在髖關節(jié)位置上繪制梨狀肌長度，通過程序分析兩種拉伸方式對梨狀肌（piriformis muscle，PiM）拉伸量的影響。兩種拉伸方式分別為：ADD拉伸（一次仰臥，一次髖關節(jié)屈曲，內收，然后外旋）和EXR拉伸（一次髖關節(jié)屈曲，外旋，然后內收）。根據程序的掃描和驗證，EXR和ADD拉伸使PiM拉長約12%，股骨頭和大轉子前傾影響PiM伸長。在髖關節(jié)屈曲115°、外旋40°和內收25°或髖關節(jié)屈曲120°、外旋50°和內收30°時PiM拉長率比常規(guī)伸展增加30～40%（PiM分別增加15.1和15.3%）。EXR和ADD拉伸率相似，可能具有相似的臨床效果。優(yōu)化的拉伸導致PiM長度顯著增加，并且由于髖關節(jié)屈曲的增加，一些患者可能更容易進行伸展。類似的，陳凱楠[22]在肌肉牽伸技術配合針刺療法治療梨狀肌綜合征的臨床研究中，采用患者俯臥位，先伸直雙下肢，再將患側下肢伸髖屈膝90°，治療師采用手法將患者小腿外旋至最大范圍，牽拉至微疼為止，每次牽伸時間持續(xù)30秒，反復牽伸10次，間隔時間為30秒。結果顯示，增加肌肉牽伸技術比單純針刺療法效果更好。提示肌肉牽伸技術配合針刺療法對梨狀肌綜合征的臨床療效，優(yōu)于單純的針刺治療。肌肉牽伸技術配合針刺療法對于緩解疼痛有較好臨床療效，鎮(zhèn)痛作用顯著。現(xiàn)有的研究表明，有針對性的進行拉伸練習可能對梨狀肌綜合征的恢復起到積極的影響，可嘗試優(yōu)化的拉伸方法運用在梨狀肌綜合征康復治療中。

2.1.2 肌肉力量訓練 Tonley等[23]研究使用運動干預增強臀部肌肉力量的方法治療梨狀肌綜合征，研究結果表明：干預后，患者下肢活動的疼痛消失，功能量表得分由65/80，提高到80/80。單腿下蹲測試結果，髖內收和內旋角度從15.9°和12.8°提高到5.8°和5.9°，提示髖部和軀干穩(wěn)定性增強。案例凸顯梨狀肌綜合征病理機制的另一種觀點：梨狀肌損傷可能是過度拉伸而不是過度收縮導致。學者提供了一種運動干預治療梨狀肌綜合征的手段，即采用梨狀肌收縮的運動方式，使梨狀肌恢復原始肌纖維形態(tài)，通過增強梨狀肌的力量達到治療和預防梨狀肌損傷和目的。

Leung等[24]發(fā)現(xiàn)澳大利亞足球聯(lián)賽（Australian Football League，AFL）運動員背部受傷率較高。加強腰部和骨盆神經肌肉控制訓練對減少優(yōu)秀運動員下背痛（low back pain，LBP）和下肢損傷是有效的，且通過控制訓練可以改善梨狀肌的大小。研究表明，優(yōu)秀AFL運動員梨狀肌的肌肉大小在整個賽季都有所增加，并受LBP和下肢損傷的影響。腰椎區(qū)域的運動控制訓練對預防梨狀肌損傷有促進作用。Keskula等[28]指出梨狀肌綜合征主要癥狀是臀部疼痛和坐骨神經痛。肌肉功能評價是檢查和治療運動員梨狀肌綜合征的一種方法。髖部在屈曲位置時，梨狀肌參與了髖關節(jié)內收和外展的運動。強調運動促進力量，靈活性和功能性活動的治療方案是治療運動員梨狀肌綜合征的有效方法。針對腰椎、臀部區(qū)域的肌肉力量訓練可治療和預防梨狀肌綜合征，但仍需要更多的研究證實其有效性。

2.1.3 髖關節(jié)訓練 梨狀肌在髖關節(jié)運動期間是鏈接軀干和下肢，維持軀體穩(wěn)定性的重要主動肌。根據文獻資料顯示，梨狀肌改善對髖關節(jié)疾病的恢復是有幫助的。例如Giphart等[25]招募10名健康志愿者參與13次髖關節(jié)康復鍛煉期間，進行了恥骨肌和梨狀肌的活動特征研究。從肌電信號顯示，在髖部屈曲運動期間，在任一方向上旋轉髖部恥骨肌都會被激活，并且在運動期間適度激活，而不是僅在髖關節(jié)內旋；在靜態(tài)外旋和外展期間，梨狀肌最活躍。研究表明，恥骨肌和梨狀肌作為髖關節(jié)穩(wěn)定肌，可用于特異性地解決恥骨肌和梨狀肌的康復問題。作者認為，重視該肌肉群有助于損傷或術后髖關節(jié)功能穩(wěn)定性的恢復。類似的，Atalay等[29]在運動處方治療疼痛性髖關節(jié)疾病的研究中，發(fā)現(xiàn)在髖關節(jié)疼痛的運動處方中，由于髖部疼痛患者肌肉群之間的不平衡，部分肌肉肌力嚴重不足，因此在開運動處方前，應先評估肌肉功能表現(xiàn)。力量鍛煉通常以等長，等張，等速方式進行，但在靈活性還沒有完全恢復時，不能采用大強度的運動。髖部疼痛的運動處方可治療運動損傷綜合征，如梨狀肌綜合征，大轉子綜合征等。Grimaldi等[27]在退行性髖關節(jié)病變與臀中肌，臀小肌和梨狀肌的大小之間的關系研究中，結果表明，輕度髖關節(jié)病變的臀部肌肉群與對照組沒有顯著的差異，在髖關節(jié)病變晚期時髖部周圍的臀中肌和梨狀肌萎縮較為嚴重，但在早期階段易發(fā)生肌肉肥大。因此，在進行髖關節(jié)病變患者的運動康復治療時，應考慮患者不同時期的肌肉功能，采取針對性的運動處方治療。

另外，Lenhart等[26]在不同速度的跑步期間髖部肌肉負荷的研究中表明，在跑步時臀中肌產生的峰值力比其他任何臀部肌肉產生的峰值力都要大，大部分肌肉在正向運動之前立即顯示出一段負向運動。較高的跑步速度，導致擺動時髖屈肌群、腘繩肌和髖伸肌群負荷增加，但顯著地減少了梨狀肌在負荷反應期間的峰值力和功。增加跑速可以提高腘繩肌和臀肌在擺動后期的負荷，同時降低梨狀肌的站立階段負荷。提示臨床醫(yī)生可以改進梨狀肌綜合征康復治療中與跑步相關的運動處方。

2.2 運動康復結合其他手段對梨狀肌綜合征的研究

運動結合其他手段對梨狀肌綜合征的治療主要分為：運動康復結合神經治療/肌肉能量技術、運動康復結合針灸技術、運動康復結合按摩治療（見表2）。

2.2.1 運動康復結合神經治療/肌肉能量技術 神經療法是一種替代醫(yī)學形式，其中將局部麻醉劑注射到身體的某些位置以試圖治療慢性疼痛和疾病。沒有好的證據表明治療的絕對有效性，并且存在一定的風險，它尚未發(fā)現(xiàn)具有整體效益[35]。Nazl?kul等[36]采用神經療法結合拉伸手段對梨狀肌綜合征進行康復治療，得到治療前后的疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評分。結果顯示，兩組的VAS和ODI均有所改善，但神經治療組的VAS和ODI評分改善更顯著；VAS和ODI值的變化無人口統(tǒng)計學的特征。提示采用拉伸運動結合神經療法的方式治療梨狀肌綜合征的效果更好。

肌肉能量技術可用于減輕疼痛，伸展肌肉和筋膜，減低肌肉強直性，改善局部血液循環(huán)，強化軟弱肌肉，增加硬化關節(jié)活動。周煜達等[16]采用肌肉能量技術結合針刀手段對梨狀肌綜合征患者進行康復治療。研究表明，針刀治療顯著改善了梨狀肌綜合征患者的疼痛和功能，但結合肌肉能量技術不僅進一步緩解患者癥狀，改善功能，而且在一定程度上可降低復發(fā)。

運動結合神經療法、肌肉能量技術可能有效地促進梨狀肌綜合征的恢復，鑒于目前研究數(shù)量有限以及臨床研究的局限性，未來應深入運動結合神經、肌肉能量技術療法，在傳統(tǒng)的康復手段上繼續(xù)創(chuàng)新，結合新興的康復手段致力于患者的健康繼續(xù)探索。

表2 運動結合其他手段治療梨狀肌綜合征研究統(tǒng)計表

注：＋：結合；VAS：視覺模擬評分法；ODI：功能障礙指數(shù)問卷表；T：治療組；C：對照組

2.2.2 運動康復結合針灸技術 運動結合針灸技術的研究打破了傳統(tǒng)運動康復的手段，將中醫(yī)的針灸技術和運動康復手段結合，取得了多項創(chuàng)新型研究成果。例如，殷光磊等[30]采用溫針灸結合等長收縮后放松肌肉能量技術治療梨狀肌綜合征，治療結束時治療組相比于對照組疼痛癥狀明顯改善。結果表明，溫針灸結合等長收縮后放松肌肉能量技術治療梨狀肌綜合征能更好的起到放松、延長緊縮的梨狀肌、松解粘連、消炎止痛、增強肌肉力量等作用。提示兩種治療方式都沒有不良反應任何副作用，結合肌肉能量技術的療效優(yōu)于只用溫針灸。殷光磊[31]的另一項研究，學者將肌肉力量技術進行了改良，將患者用力對抗結束后放松變?yōu)橛昧菇Y束后逐漸減少用力。結果表明，若將每次對抗持續(xù)時間延長至30 s，使等長收縮后梨狀肌的逐漸放松、拉長效果更佳。

周瑾等[15]比較了單一水針刀和水針刀結合運動康復手段治療梨狀肌綜合征的療效。研究表明，水針刀結合運動康復手段與單一水針刀都能有效治療梨狀肌綜合征，但水針刀結合運動康復手段的治療效果優(yōu)于單一水針刀。另外，楊慶宇等[32]通過電針配合運動療法治療梨狀肌綜合征的研究表明，電針配合運動療法治療梨狀肌綜合征不良反應小，標本兼治，療效滿意，值得推廣。類似的研究，鄒洪[33]采用復針結合康復運動治療梨狀肌，運動方式為每天進行30min的患肢外展，旋轉活動。結果顯示，復針結合康復運動對梨狀肌綜合征的治療起到了很好康復效果。

綜上，運動康復手段結合中醫(yī)的針灸技術治療梨狀肌綜合征，比使用單一針灸技術療效更好。未來應當深入此類研究，將傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸技術和運動康復手段有效的結合起來，探討梨狀肌綜合征患者治愈的新技術和新手段。

2.2.3 運動康復結合按摩治療 董雯雯等[34]的研究將60例梨狀肌綜合征患者隨機平均為三組：懸吊運動療法治療組、循經彈撥法治療組和懸吊運動療法結合循經彈撥法治療組。三組患者按照各自的治療方案，每日1次，每周5次，4周為一個療程。在患者治療前、治療一個療程后分別采用疼痛視覺模擬量表（VAS）、JOA髖關節(jié)功能量表進行量化評定，并采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》進行臨床療效比較。結果顯示：懸吊運動療法結合循經彈撥法與單純懸吊運動療法和單純循經彈撥法在改善梨狀肌綜合征患者的疼痛及功能障礙方面均有效果，且懸吊運動療法結合循經彈撥法治療梨狀肌綜合征的療效優(yōu)于單純懸吊運動療法治療和單純循經彈撥法治療，提示運動的結合可能起到關鍵輔助作用。另外，學者朱建忠[14]采用推拿結合功能鍛煉治療梨狀肌綜合征也取得了類似的效果，表明推拿按摩結合功能鍛煉也是治療梨狀肌綜合征的一種方法。Skriabin[37]運動療法和按摩治療孕婦梨狀肌綜合征，根據學者的研究結果提示，運動療法結合按摩療法比單一采用運動或按摩治療梨狀肌綜合征作用更顯著。

根據有限的研究，運動康復結合按摩治療可以改善梨狀肌綜合征，但是需要的療程可能較長，因此，需要患者長期堅持才能見其效果。未來可探討不同運動康復結合按摩手法對梨狀肌綜合征的療效研究。

3 結論和展望

根據目前的資料顯示，梨狀肌綜合征的運動療法包括單一的運動康復手段：拉伸練習、肌肉力量訓練和髖關節(jié)訓練；運動康復結合神經治療/肌肉能量技術、結合針灸技術、結合按摩治療。這些治療手段都能夠有效的緩解梨狀肌綜合征患者的癥狀，有良好的治愈效果。但是，由于目前的臨床研究樣本數(shù)量有限，另外缺乏廣泛的縱向研究導致證據有限。因此，未來可深入研究梨狀肌綜合征的運動療法，開展大量的臨床研究和縱向研究以彌補研究局限。

考慮到目前研究的不足，筆者認為需要進一步研究：（1）探索不同的拉伸方法對梨狀肌綜合征療效的影響，不斷優(yōu)化拉伸方法；（2）對非運動員群體或無訓練基礎的患者中采用肌肉力量訓練的有效性與可行性；（3）對髖關節(jié)功能障礙患者如何實施運動康復療法；（4）深入運動康復手段結合傳統(tǒng)中醫(yī)的創(chuàng)造性研究。

盡管運動康復作為梨狀肌綜合征的治療還在探索階段，單一運動康復手段以及運動康復結合其他手段的療法仍需研究證實其有效性。現(xiàn)有研究給我們一個新的方向，即研究梨狀肌綜合征患者采用運動康復療法的可能。運動康復作為肌肉損傷康復的一種手段，在公共健康領域具有廣泛的應用前景。未來的研究應深入運動康復治療梨狀肌綜合征，深入機理的探索和研究，發(fā)展更有效的運動康復手段。亦可在運動康復療法領域作對比研究，追尋運動對梨狀肌綜合征康復的最佳手段。在運動康復領域應當重視梨狀肌綜合征患者的預防和復健，提供優(yōu)化的治療方案。

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Research Progress on Exercise Rehabilitation Therapy and Effect of Piriformis Syndrome

WEN Kuan

Hangzhou Normal University, Hangzhou Zhejiang, 311121, China.

Piriformis syndrome is a common disease causing acute and chronic sciatica. There are many treatments for it, but exercise rehabilitation therapy is not only effective but also has less side effects. Current means of sports rehabilitation include stretching exercises, muscle strength training, hip joint training and exercise combined with other means, but the current clinical research is limited, more studies are needed to confirm the long-term effectiveness of sports rehabilitation means. The purpose of this study is to summarize the empirical studies related to the exercise therapy of piriformis muscle injury, summarize the specific methods of exercise therapy of piriformis muscle, and systematically review the effect of exercise rehabilitation on piriformis syndrome, so as to provide basis and basis for patients with piriformis muscle and future researchers.

Piriformis syndrome; Exercise rehabilitation; Curative effect; Research progress

2019-01-10

2019-02-21

G804.53

A

1007―6891（2019）03―0027―05

10.13932/j.cnki.sctykx.2019.03.07