侵襲性肺曲霉菌病的CT診斷

楊學(xué)伶

（北京市地壇醫(yī)院順義院區(qū) 北京 101300）

侵襲性肺曲霉菌?。╥nvasive pulinonary aspergillosis，IPA）是指曲霉菌絲生長(zhǎng)侵入肺實(shí)質(zhì)而引起的感染性疾病，病情進(jìn)展迅速。近年來(lái)，臨床上對(duì)于抗生素、激素、免疫抑制劑以及抗腫瘤藥物的應(yīng)用存在一定的濫用現(xiàn)象，導(dǎo)致IPA發(fā)病率及死亡率有逐年上升趨勢(shì)，因此，早期診斷對(duì)治療IPA和提高患者生存率具有重要的臨床意義，報(bào)道顯示，IPA的CT影像學(xué)表現(xiàn)存在一定的特征性，本研究總結(jié)我院收治的20例IPA患者的CT特征，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以提高本病的診斷準(zhǔn)確率，為臨床診斷及治療提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2017年1月—2018年12月收治的20例IPA患者為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)臨床癥狀與體征診斷、細(xì)菌培養(yǎng)、病理活檢等確診為IPA，男14例，女6例，年齡20～70歲，平均（43.75±8.41）歲，發(fā)病原因?yàn)椋?例因惡性腫瘤繼發(fā)，5例因右肺結(jié)核有抗生素長(zhǎng)期服用史，6例為糖尿病患者。臨床癥狀主要表現(xiàn)為：咳嗽、體溫過(guò)高、呼吸困難、咳痰、氣短及咳血等?；顧z方式為：13例經(jīng)皮肺穿刺，4例支氣管鏡活檢，3例術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

采用Philips 16排螺旋CT進(jìn)行檢查，患者屏氣，從胸廓入口在患者屏氣一次的時(shí)間內(nèi)掃描至膈肌下，從頭側(cè)至足側(cè)進(jìn)行連續(xù)掃描。取標(biāo)準(zhǔn)肺窗與縱隔窗，高分辨率下觀察圖像。

2 結(jié)果

20例患者胸部CT均有不同程度的肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀陰影，并伴有暈征與空氣半月征。15例累及單側(cè)，5例累及雙側(cè)，其中，右肺上葉病變6例，右肺中葉病變4例，左肺上葉病變7例，左肺中葉3例；11例顯示為結(jié)節(jié)影、腫塊影，周邊為半月征（圖1），9例顯示結(jié)節(jié)影、腫塊影，并呈現(xiàn)為空洞征、月芽征（圖2）。

圖1

圖2

3 討論

3.1 曲霉菌廣泛存在于自然界中，為條件致病菌[1，2]。感染人體的菌種主要有煙曲菌、黑曲菌和黃曲菌，其中95%以上肺曲霉菌病由煙曲菌所致。其對(duì)免疫正常的健康人來(lái)說(shuō)一般不會(huì)造成影響。隨著近年抗生素、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，肺曲霉菌病的發(fā)病率有所增長(zhǎng)，男性發(fā)病率約為女性的3倍，本組病例中男性明顯多于女性。

3.2 影像學(xué)檢查對(duì)肺曲霉菌病的診斷具有重要意義，而CT掃描示診斷侵襲性肺曲霉菌病的重要手段之一，高分辨率螺旋CT的出現(xiàn)使IPA的CT影像學(xué)表現(xiàn)逐漸呈現(xiàn)出特征性[3]，隨著時(shí)間的推移，發(fā)病后1～2周病灶大小和數(shù)量有增加趨勢(shì)，可進(jìn)展為彌漫性雙肺實(shí)變影；發(fā)病后2～3周結(jié)節(jié)樣病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞和空氣半月征，提示病灶處于吸收消散期[4]，如早期曲霉菌侵襲破壞肺小血管、支氣管時(shí)引起肺出血性梗死，因此IPA早期以特征性暈征為主要影像學(xué)表現(xiàn)，病灶早期往往可見(jiàn)暈征、雙肺多發(fā)性炎癥及結(jié)節(jié)狀陰影等直接征象。隨著空洞內(nèi)菌球的不斷繁殖與生長(zhǎng)，菌球和空洞壁之間會(huì)出現(xiàn)一個(gè)半月形空隙，并伴隨有明顯的半月征象，此時(shí)，疾病已進(jìn)入病灶吸收期及晚期。本研究中12例為暈征，為早期病變患者；8例為半月征，為晚期病變患者。

3.3 IPA病理學(xué)基礎(chǔ)與影像學(xué)表現(xiàn)

隨著機(jī)體抵抗力的降低，曲霉菌進(jìn)入人體并在體內(nèi)繁殖使病變組織在病理學(xué)上往往表現(xiàn)為明顯的炎性改變，當(dāng)病菌對(duì)血管造成侵犯后，可能還會(huì)伴隨有血栓形成及出血性肺梗死，部分患者者還會(huì)出現(xiàn)壞死，并形成膿瘍，疾病處于慢性病變期時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)肉芽腫。這類(lèi)病理學(xué)變化為早期病變特征，CT檢查時(shí)往往顯著為單個(gè)或多個(gè)炎性結(jié)節(jié)影或腫塊影，且邊界模糊，或有聚集成簇狀，周邊軟組織還會(huì)有淺淡的磨玻璃樣影，從而使CT征象顯示出明顯的暈征，使本病的早期診斷出現(xiàn)高度特征性依據(jù)[5]，還有部分患者則會(huì)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀影，并伴有中心壞死、周邊新月?tīng)罨颦h(huán)狀空氣半月征。本研究中的20例患者暈征與空氣半月征均有顯示。這些征象表明暈征與空氣半月征可以作為IPA的CT影像學(xué)特征性表現(xiàn)。

3.4 IPA臨床診斷與鑒別診斷

IPA在CT影像學(xué)上的特征性表現(xiàn)以早期的結(jié)節(jié)狀陰影伴暈征與中晚期的空氣半月征為主，這種表現(xiàn)有助于臨床上慢性消耗性疾病、免疫功能受損患者的早期檢查，部分有頑固性肺部疾病史的患者，當(dāng)CT檢查時(shí)有明顯的暈征、空氣半月征出現(xiàn)時(shí)，提示患者高度感染有IPA。但由于暈征與空氣半月征非IPA的特異性表現(xiàn)，部分出血性肺部感染疾病以及巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹病毒感染、Wegener肉芽腫等非感染性病變也會(huì)出現(xiàn)暈征，部分非曲霉菌感染、結(jié)核球、細(xì)菌感染性病變也會(huì)出現(xiàn)空氣半月征，因此，在臨床診斷時(shí)還需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等結(jié)果，對(duì)IPA進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷。

綜上分析，當(dāng)CT檢查顯示為明顯的暈征與空氣半月征時(shí)，高度提示患者存在IPA的可能性，為臨床早期診斷、早期治療提供有力的依據(jù)，提高了患者的生存率。