乳腺導管原位癌的超聲診斷

包凌云

包凌云，浙江大學醫學院附屬杭州第一人民醫院超聲科主任，杭州市醫學重點學科帶頭人，主任醫師，中華醫學會超聲醫學分會淺表與血管委員會委員，中國醫師協會超聲醫師分會分子影像與人工智能專業委員會委員，中國超聲醫學工程協會淺表與血管專委會常委，浙江省醫學會超聲分會常務委員，杭州市醫學會超聲分會主任委員，杭州市超聲質控中心常務副主任，意大利Regina Apostolorum Hospital訪問學者。

專業特長：乳腺、甲狀腺超聲診斷、超聲造影及產前診斷。2010年起在國內較早開始從事自動乳腺容積超聲的診斷，在乳腺癌早期診斷、多學科聯合診斷、乳腺癌的篩查領域具有豐富臨床經驗，近年來從事乳腺人工智能診斷以及臨床應用。帶領團隊在國內外期刊發表乳腺超聲診斷論文30余篇，主編專著一部，在RSNA、WFUMB等國際會議口頭發言其研究成果，出版了自動乳腺容積超聲掃查規范，參與制定乳腺、甲狀腺超聲診斷的中國專家共識。

超聲在我國是乳腺疾病診斷及乳腺癌篩查的重要影像學方法，由于中國女性以致密性乳腺為主，乳腺癌的發病年齡較歐美女性年輕的特點，大大降低了乳腺X線攝像對乳腺癌診斷的敏感度。眾多研究表明超聲在發現小病變、淋巴結陰性、X線檢查隱匿的以及浸潤性乳腺癌有優勢。隨著超聲技術不斷發展，超聲分辨率不斷提高，可以提供多角度的圖像信息組織軟硬度及微循環狀態等評估，超聲對于早期乳腺癌及癌前病變的檢出率不斷提高。乳腺導管原位癌（Ductal carcinoma in situ，DCIS）在超聲檢查時易被漏診或誤診，本文對其超聲聲像圖特點，鑒別診斷，影像學及多模態超聲應用等進行闡述。

1 病理及流行病學

DCIS又稱導管內癌，在WHO乳腺腫瘤組織學分類中，將DCIS定義為：一種導管內腫瘤性病變，其特點是上皮增生活躍，細胞明顯異型，常見壞死。依據核的異型程度，核分裂像以及是否有壞死，將DCIS的組織學分類分為低、中、高三級，有些病灶是可以有兩種或以上級別的腫瘤并存。核級別高的病變與快速增長，腫瘤體積大，早期浸潤有關，而低級別表現為惰性臨床行為，生長緩慢，與不典型增生（ADH）有著相似的形態學和生物學特征[1]。

DCIS無特異的臨床癥狀，約半數患者在篩查中發現，部分患者因出現乳腺腫塊或乳頭血性溢液等癥狀而就診，少數患者在乳腺切除良性疾病時意外發現。

日本與美國每年新診斷DCIS占新增乳腺癌患者的15%及20%～25%[2]，在20～39歲正常女性的發病率2～4例/100 000[3]。在 2003、2012年 WHO 乳腺腫瘤分類中，將DCIS列入交界性（癌前）病變，已不屬于真正意義上的癌。因此，關于DCIS是否需要被診斷以及是否存在過度治療一直有爭議。必須注意到DCIS易進展為浸潤性乳腺癌（IDC），相對危險度是普通人群的8～11倍。一組10年以上的隨訪顯示，13%～50%的DCIS有進展為IDC的可能，其中間質的特征非常重要[4-6]。英國一組基于1 252例DCIS的中長期隨訪病例中，發現192例再發，再發時間中位數為7.8年[2]。因此，DCIS的診斷可以視作乳腺癌的早期診斷[1]。

2 影像學方法比較

DCIS是一組在組織學形態，影像學表現，生物學特征及是否發展為IDC的危險性均具有高度異質性的腫瘤，因此其影像學表現存在較大差異。乳腺X線攝像、超聲以及MRI是乳腺疾病診斷常用的影像學方法，由于成像原理的不同，對乳腺疾病診斷的優勢不同，部分僅超聲可見而X線檢查陰性的乳腺癌預后相對較好[7]。乳腺X線在歐美國家是乳腺影像診斷首選，具有標準化、高效，對鈣化檢出率高的優點，自X線技術被廣泛用于乳腺癌篩查之后，DCIS的檢出率明顯增高，發病率15.8/100 000。MRI具有較高的軟組織分辨率，對于DCIS的診斷敏感度差距較大，薈萃分析在40%～100%不等，與病變內部新生血管的差異以及技術參數設定有關[8]。超聲由于實時、無創、價廉、不受乳腺密度影響，可進行多模態的評估，是我國最常用的乳腺癌篩查及診斷的影像學方法。由于DCIS的病理特點導致聲像圖多樣性，超聲靈敏度及特異度較低，有報道稱超聲對DCIS的檢出率為70%～80%[9]。因此，了解DCIS的不同聲像圖特征表現對診斷有著重要意義。

3 超聲診斷與鑒別診斷

乳腺導管原位癌超聲聲像圖表現分為三類：腫塊、非腫塊樣、腫塊與非腫塊并存。

3.1 腫塊 占36%～55%，又分實性、囊實混合性及囊性，以實性腫塊為主，這部分的DCIS通常表現為低級別的[10]。（1）實性結節：多呈不規則，邊緣不光整，以微分葉多見，組織分界清[11]，內部回聲不均勻，部分可見鈣化（圖1，見插頁）。（2）囊實性結節（復合囊腫）：需要關注囊壁是否有增厚，此外，實性部分的形態以及實性部分的基底部邊界是否清晰（圖2，見插頁）。（3）囊性結節：彌漫分布的囊腫提示良性病變，簇狀分布的微囊有惡性可能，但惡性可能性較低（＜3%）。簇狀微囊的定義是多房分隔的囊腫，每個暗區＜3mm，壁厚＜0.5mm。對于此類病變，在隨訪過程中注意對照圖像，內部回聲出現改變：隔增厚，透聲差或出現實性結節，需要提高分類（圖3，見插頁）。

3.2 非腫塊樣 占44%～61%，此概念來源于乳腺MRI的非腫塊樣增強，超聲上是指病變邊界不清，且在兩個相互垂直的切面上不具備占位效應。由于沒有典型的占位效應，非腫塊樣病變超聲診斷的特異性及準確性均較低。日本一組研究顯示67%的非腫塊樣乳腺癌最終確診為DCIS，有44%的DCIS表現為非腫塊病變[12]，也有研究顯示非腫塊樣乳腺癌中DCIS占55.1%[13]。因此認識非腫塊樣病變的超聲表現并做好評估具有重要意義。

非腫塊樣病變超聲表現為以下4類。

3.2.1 低回聲區 最常見類型，依據低回聲的分布及范圍不同，可以表現為管狀、局灶或節段樣分布。管狀低回聲區，可以是多支或單支，具有平行、導管狀的特點，強烈提示導管來源（圖4，見插頁）。局灶低回聲區是與周圍腺體進行對比呈低回聲，范圍往往較小，局限在一個象限，認為是病變進入周圍小導管或終末導管小葉單位（TDLU），腺體在展開的過程中出現的征象（圖5，見插頁）。而節段性分布反應病變范圍較廣，延伸至導管小葉系統，呈現尖端指向乳頭的三角形或錐形分布（圖6，見插頁）。平行生長管狀低回聲，不能除外良性病變，當導管增粗、走行僵硬、沿導管分布出現微小鈣化灶或導管周邊豐富的血流信號有鑒別診斷意義。局灶低回聲需要與周圍或對側同部位腺體進行對比，乳腺是對稱的器官，對比掃查在實際工作中有重要的價值。而出現節段性分布時惡性的概率會更高。對低回聲如何進行評估，仍然建議采用乳腺影像數據報告系統（BI－RADS）進行風險等級的評估，眾所周知，該分類適用于腫塊病變，對于非腫塊的病變，推薦參考日本研究結果[12]，低回聲不合并可疑征象的為BI－RADS 3類，當合并一項可疑征象的為BI－RADS 4A類，合并兩項可疑征象的為BI－RADS 4B類，合并三項可疑征象的為BI－RADS 5類，3個可疑征象為：節段性分布、導管改變、微鈣化。該分類方法易操作，對于低回聲病變的風險分類具有實用性。當雙乳出現多發的低回聲區，常常由于激素引起或腺病所致，反而風險較低。

3.2.2 鈣化 乳腺內鈣化形成的可能因素與腫瘤組織的退行性變，壞死或是細胞活性增加，分泌增加等有關。以往DCIS的診斷依賴乳腺X線，有報道90%的DCIS通過X線檢查被診斷，且表現為鈣化。隨著高頻超聲換能器的分辨率不斷提高以及新技術的應用，超聲對鈣化的檢出率有了提高，惡性病灶超聲下鈣化顯示率高于良性病灶，更常見于高級別DCIS伴粉刺樣壞死的病灶[14]。超聲上鈣化根據其分布位置不同，分為：腫塊內鈣化、腫塊外鈣化以及導管內鈣化，腫塊內的鈣化容易被診斷，主要是由于腫塊低回聲背景下，高回聲鈣化易被發現，而腫塊外鈣化即單純鈣化是超聲診斷難點。鈣化的大小及分布的特點對良惡性診斷有鑒別意義，微鈣化（＜0.5mm）、多形性鈣化具有較高的風險，分布密集呈簇狀（鈣化點數目＞5個/cm2）或呈線樣、段樣分布高度提示惡性病變，尤其是線、段樣分布，能體現出DCIS沿導管分布的特點[15-16]（圖7-8，見插頁）。當腫塊內或腫塊外的微鈣化足夠清楚，可以實行超聲引導下粗針穿刺活檢[17]。

3.2.3 導管改變 包括導管擴張、管壁增厚以及管腔內等回聲或低回聲充填，甚至伴有鈣化。單純導管擴張不增加惡性風險，往往由無菌性炎癥反應所致，DCIS的病例常出現節段性的導管擴張（圖9，見插頁）。有報道，導管改變伴有微鈣化通常為較高級別的DCIS[11]。

3.2.4 結構扭曲 聲像圖上可以表現為乳腺組織結構模糊、Cooper’s韌帶牽拉和截斷、局限性腺體增厚、部分病例出現皮膚增厚（圖10，見插頁）。這些改變與腺病難以區別，尤其是靜態的圖像，動態掃查、雙側對比有利于鑒別，該征象在三維乳腺超聲的冠狀面有直觀的體現[18-19]，不易漏診。

圖1 腫塊型DCIS彩色多普勒超聲（CDFI）圖像：乳腺內見一實性低回聲結節，形態不規則，平行生長，邊緣不光整，內部回聲尚均勻，CDFI呈腫塊內部血流為主

圖2 腫塊型DCIS超聲聲像圖：乳腺內見一以囊性為主的混合性腫塊，實性部分基底寬，回聲均勻，局部囊壁增厚

圖3 腫塊型DCIS超聲聲像圖（a：乳腺內見一囊性結節，內有分隔，壁不厚，透聲可；b：同一患者18個月后復查超聲圖像：發現囊壁及間隔增厚，局部透聲差，出現點狀強回聲）

圖4 非腫塊樣DCIS超聲圖像：乳腺內見多支導管樣低回聲，以及多個細小點狀強回聲

圖5 非腫塊樣DCIS超聲圖像：乳腺內見局灶低回聲區，無明確占位效應，邊界模糊，范圍局限

圖6 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面圖像：乳腺內見低回聲區，呈尖端指向乳頭的節段性分布

圖7 非腫塊樣DCIS超聲圖像：腺體內多發密集分布的點狀強回聲

圖8 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面：腺體內點狀強回聲呈線段樣分布，體現出沿導管走行的特征

圖9 非腫塊樣DCIS彩色多普勒超聲圖像：乳腺內見迂曲擴張的導管結構，管壁增厚，管腔內有不均質回聲充填，管壁周圍可見短棒狀血流信號

圖10 非腫塊樣DCIS三維超聲冠狀面：腺體組織結構扭曲，呈現典型“匯聚”征

需要說明的是上述征象可以兩種或以上同時出現，合并的征象越多越容易被超聲檢出。腫塊與非腫塊并存的較少，僅占2%，在這類病變的范圍容易被低估。

鑒別診斷：（1）實性腫塊型需與良性腫瘤如纖維腺瘤等鑒別：當結節腫塊出現一些可疑聲像圖特征時鑒別不困難，但對于不典型的病例可以利用多模態超聲或其他影像學方法幫助鑒別。（2）低回聲區需與腺病、炎癥性疾病鑒別，一般腺病患者相對年齡較輕，多發，鮮見鈣化。乳腺炎癥性病變常有臨床特征紅腫熱痛，部分血流較豐富且低阻。（3）導管擴張填充型、囊實性混合結節腫塊型需與導管內乳頭狀瘤鑒別，導管內乳頭腫瘤一般不伴鈣化，且血流為低阻，但聲像圖常常鑒別困難，需借助病理診斷。（4）單純微鈣化型需與腺體內良性鈣化鑒別，雖然隨著超聲儀器分辨率的提高，鈣化顯示率越來越高，但相較X線而言，超聲對于鈣化的檢測仍是不全面、低估的狀態，當疑似鈣化時應進行查X線檢查進行充分評估。（5）結構扭曲與腺病尤其是硬化性腺病難以鑒別[20]，后者影像學表現高度模擬惡性腫瘤的生長方式，即便在鏡下仍難以鑒別，有時需免疫組化來進行確診。

4 多模態超聲技術的應用

除了灰階超聲、彩色多普勒超聲以外，彈性成像、超聲造影、三維成像、介入診斷等多模態的超聲應用，對DCIS的診斷有一定幫助。乳腺病變的彩色多普勒血流不具有特異性，惡性病變有時并非富血供，而一些良性病變，如乳頭狀瘤、炎性病變可能為富血供，但是病灶內出現增粗、扭曲及“馬賽克”的血管走行，或邊緣形成部分或全部環狀血管時，對病灶的分類有一定幫助。彈性成像作為一種檢測病變軟硬度的影像技術，目前有應變彈性成像和剪切波彈性成像兩種，應變彈性評分質硬（5分法評分≥4分）作為預測惡性病變的補充，有研究發現IDC的彈性模量值顯著大于DCIS，可以預測DCIS是否升級為IDC[21-22]。必須注意到病變的形狀、邊緣和回聲強度遠比“軟硬度”更能預測惡性腫瘤，因此彈性成像評估不應凌駕于形態學特征之上。自動乳腺容積超聲的應用，為乳腺診斷提供了三維信息，由于寬幅高頻探頭的使用，視野可達到15.4cm×16.8cm的范圍，獨特的冠狀面對診斷與鑒別診斷有重要意義。尤其是對于非腫塊的病變，結構扭曲在冠狀面表現為“匯聚”征象，對于非腫塊鈣化的靈敏度提高，對鈣化的分布特征如節段性分布能直觀體現[23-24]。超聲引導下的乳腺病變穿刺活檢術與術后病理或隨訪結果的符合率高達94%，可以提供良惡性的鑒別外，還可以提供乳腺癌新輔助治療所需的各種分型、分級以及免疫組化結果，從而替代了開放性手術活檢。由于取材的范圍小，因此大約有20%穿刺活檢診斷為DCIS的病例術后證實為IDC，30%～50%的不典型增生病例，最終證實為DCIS或IDC。因此對于影像學高度疑似惡性病例，即便穿刺結果為良性的，仍然需手術切除。

DCIS的高度異質性造成其多樣性特征，結節、低回聲及導管改變是最常見的聲像圖表現。超聲的優勢在于對腫塊的敏感性高，能觀察導管的走行、扭曲及導管內的病變。隨著換能器分辨率的提高，對于低回聲背景下鈣化的檢出率提高的同時，對無占位的單純微鈣化檢出率也有所提高。在新技術的應用下，對于結構扭曲以及低回聲這些表現有了進一步了解。超聲雖然不能“確診”DCIS，掌握DCIS的聲像圖特征，有利于超聲醫生對病變進行充分的風險評估，同時運用多模態超聲以及X線、MRI等多種影像學方法進行聯合診斷，能夠達到早期診斷目的。