細針穿刺細胞學檢查聯合FNATg測定在診斷甲狀腺乳頭狀癌側頸淋巴結轉移中的價值

李飛波 康青松 陳贏 王建彪 謝磊

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC） 是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，容易發生頸部淋巴結轉移。文獻報道初次診斷的PTC中頸部淋巴結轉移發生率為27%～46%，在術后隨訪的PTC中出現頸部淋巴結復發的比例為3%～30%[1]。因此，明確PTC患者頸部淋巴結是否轉移或復發對制定合適的手術方案和準確評估疾病的嚴重程度具有重要價值。超聲和超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（fine－needle aspiration cytology,FNAC）是目前檢測和評估PTC患者頸部淋巴結是否轉移或復發的標準方案[2]。雖然超聲檢查對側頸淋巴結轉移的診斷準確性有所提高[3－4]，但是FNAC對側頸淋巴結轉移的診斷靈敏度并不是非常理想，文獻報道其范圍是75%～85%[5－6]，仍有一部分標本無法診斷。隨著Pacini等[5]在1992年首次提出直接測定細針穿刺（FNA）穿刺針洗脫液中甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）濃度（FNA－Tg）以提高FNAC的診斷效能以來，這一方法在臨床上逐漸開展運用[6－10]。雖然FNA－Tg對PTC側頸淋巴結轉移的補充診斷價值逐漸得到認可，但目前對其診斷陽性標準值的選擇仍存在很大爭議。目前對于FNA－Tg診斷PTC側頸淋巴結轉移截點值的選擇還存在一定爭議。本研究選取兩種接受程度較高的截點值選取方法，分別是 FNA－Tg＞血清－Tg[7，11－13]和單純FNA－Tg＞1ng/ml[14]。通過應用 FNA－Tg聯合 FNAC 法診斷PTC側頸淋巴結轉移，旨在對FNA－Tg陽性標準值的選擇進行初步探討，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年1月至2017年6月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院頭頸外科和浙江普陀醫院普外二科收治的經術前超聲及FNAC檢查診斷為PTC伴側頸區淋巴結腫大的患者51例（前者41例，后者10例），男19例，女32例，年齡20～71歲，平均39.7歲。其中初次手術（甲狀腺全切加中央區和側頸淋巴結清掃）或行一側甲狀腺葉加同側中央區淋巴結清掃術后的患者42例，甲狀腺全切術后頸部淋巴結復發再次手術的患者9例。超聲引導下穿刺側頸區共77枚可疑腫大淋巴結，其中左側Ⅳ區21枚，左側Ⅲ區10枚，左側Ⅱ區3枚，右側Ⅳ區23枚，右側Ⅲ區19枚，右側Ⅱ區1枚。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Logiq E9和PhiliPs iU22型超聲診斷儀，L12－5探頭，頻率5～12MHz。檢查時患者取仰臥位，肩部墊枕使頭輕度后仰，暴露頸部。根據2008年美國頭頸外科學會及美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會提出的頸部淋巴結分區標準[15]，側頸淋巴結劃分為Ⅰ區（頦下淋巴結和頜下淋巴結）、Ⅱ區（頸內靜脈淋巴結上組）、Ⅲ區（頸內靜脈淋巴結中組）、Ⅳ區（頸內靜脈淋巴結下組）、V區（副神經淋巴結鏈和鎖骨上淋巴結）。觀察上述各區淋巴結的大小、形態、邊界，內部回聲和淋巴門部變化等特點，將具有下列超聲特征列為可疑轉移淋巴結：（1）淋巴結長徑/短徑＜2；（2）淋巴結門偏心或消失；（3）多發細點狀鈣化或簇狀鈣化；（4）內部呈低回聲，可伴囊性壞死或團狀高回聲；（5）邊界不清[14，16]。

1.2.2 超聲引導下淋巴結細針穿刺細胞學檢查（ultrasound－guided fine needle aspirate cytology，US－FNAC）穿刺前檢查血常規、凝血功能和免疫功能，詢問病史和體格檢查，排除因嚴重疾病而不能耐受穿刺的患者。患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，充分暴露頸前區。常規消毒鋪巾，1%利多卡因進行局部麻醉，采用日本八光22G細胞穿刺針。超聲引導下將穿刺針刺入淋巴結的中心部位，于不同針道來回快速提插5次，之后拔出穿刺針，由醫師助理將針芯里的組織推注于載玻片上，推磨、圖片、固定，并送細胞學檢查，根據穿刺涂片質量確定穿刺針數，每枚淋巴結至少穿刺3次。穿刺完畢后對穿刺局部按壓15～20min。

1.2.3 FNA－Tg測定 用1ml針筒吸取0.3ml 0.9%氯化鈉溶液，將穿刺針進行沖洗，沖洗所得液體最終量為1ml，制成洗脫液送檢。洗脫液標本采用（美國貝克曼庫爾特公司）BECKMAN－COULTER MICROFUGE 18機離心1 000g、5min，取上清液，采用化學發光法（BECKMAN－COULTER－ACCESS 800全自動免疫分析儀）測定Tg含量。同時測定洗脫液中甲狀腺球蛋白抗體（Tg－Ab）和患者血清中 Tg及 Tg－Ab的數值。

1.2.4 穿刺淋巴結FNAC、FNA－Tg和常規病理結果判定 FNA涂片及洗脫液在送檢前注明穿刺淋巴結的頸部解剖分區。接受FNA檢查的淋巴結于手術麻醉完成后皮膚切開前在超聲定位下進行體表定位，手術中切取目標淋巴結單獨送檢。FNA細胞學涂片HE染色后由3名高年資細胞病理醫生閱片，細胞病理學檢查發現癌細胞者定為淋巴結轉移陽性；未見癌細胞或細胞量不足等情況定為淋巴結轉移陰性。常規病理檢查明確穿刺淋巴結為轉移淋巴結作為診斷金標準。FNAC聯合FNA－Tg法中的一種診斷方法出現陽性即判斷為結果陽性。

1.3 統計學處理 采用SPSS21.0統計軟件，非正態分布的計量資料以中位數表示；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 轉移和非轉移淋巴結FNA－Tg、FNA－Tg－Ab比較根據術后常規病理結果，77枚淋巴結中轉移淋巴結60枚，非轉移淋巴結17枚。51例患者血清Tg值為12.60（0.00～478.00）ng/ml、Tg－Ab 值為 2.51（0.45～1 000.00）U/ml。60枚轉移淋巴結 FNA－Tg值為 148.12（0.42～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab 值為 0.66（0.00～6.96）U/ml；17 枚非轉移淋巴結 FNA－Tg 值為 0.15（0.00～480.00）ng/ml、FNA－Tg－Ab值為 0.54（0.17～2.64）U/ml。轉移淋巴結 FNA－Tg 值高于非轉移淋巴結（P＜0.01），FNA－Tg－Ab在轉移淋巴結和非轉移淋巴結中差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 FNAC、FNA－Tg和聯合法診斷側頸淋巴結轉移效能比較 見表1。

表1 FNAC、FNA-Tg和聯合法診斷側頸淋巴結轉移效能比較

由表1可見，FNA－Tg＞血清－Tg的診斷靈敏度和特異度與單純FNA－Tg＞1ng/ml相比，差異均無統計學意義（靈敏度：91.6%vs 98.3%，P＞0.05；特異度：88.2%vs 70.6%，P＞0.05）。FNA－Tg法較單獨 FNAC 法的診斷靈敏度高（截點值＞1ng/ml：98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截點值 FNA－ Tg＞血清－Tg：91.6%vs 83.3%，P＞0.05），診斷特異度差異均無統計學意義（截點值＞1ng/ml：70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截點值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）；聯合法較單獨FNAC法的診斷靈敏度高（截點值＞1ng/ml:98.3%vs 83.3%，P＜0.01；截點值 FNA－Tg＞血清－Tg：96.7%vs 83.3%，P＜0.05），診斷特異度差異無統計學意義（截點值＞1ng/ml:70.6%vs 94.1%，P＞0.05；截點值 FNA－Tg＞血清－Tg：88.2%vs 94.1%，P＞0.05）。

3 討論

FNA－Tg陽性標準值的選擇是國內外研究的熱點，受到不同人群、不同操作手法、血清TSH和Tg水平等影響，FNA－Tg陽性參考值的選擇尚無法達成統一[5－10]。本研究表明，轉移淋巴結內FNA－Tg值跨度較大，轉移淋巴結和非轉移淋巴結內的FNA－Tg值存在重疊區間，并沒有一個有效的閾值可以將轉移和非轉移淋巴結完全區分出來。高血清Tg的患者穿刺淋巴結中由于血液成分的影響，會引起FNA－Tg高于預設的陽性標準值[17]。為排除血清Tg的影響，有多位學者提出以FNATg值大于血清Tg值作為陽性標準值，在臨床應用中獲得了較好的靈敏度和特異度[7，11－13]。另外，Moon 等[14]通過大樣本病例資料的回顧性分析提出不管是首次診斷的PTC患者還是甲狀腺全切后的患者，均可單純以FNA－Tg值＞1ng/ml作為陽性標準值。本研究中，筆者比較了這兩種陽性標準值的診斷效能，發現兩者在診斷靈敏度和特異度上差異無統計學意義。

超聲引導下FNAC是診斷PTC側頸淋巴結是否轉移最直接的方法，其安全性好、準確性高、快捷經濟；但受操作者取材情況、細胞病理學醫生的經驗等影響較大。研究顯示FNAC診斷PTC頸部淋巴結轉移的靈敏度為 55%～85%，特異度為 90～100%[5－6]。本研究中FNAC診斷PTC側頸淋巴結轉移的靈敏度為83.3%，特異度為94.1%，這一結果與文獻報道的結果相似。另有研究顯示，FNA－Tg聯合FNAC可以顯著提高單獨FNAC的診斷效能[8]。本研究中，我們同樣發現FNA－Tg聯合FNAC法較單獨FNAC法的診斷靈敏度高，而診斷特異度兩種方法之間差異無統計學意義。

在臨床工作中，FNAC作為明確PTC側頸淋巴結性質的首選定性診斷方法，大部分情況下在診斷良惡性方面能夠給出明確結論；但有時FNAC細胞學特征如核溝、毛玻璃樣改變和核內包涵體等特點不顯著，或轉移淋巴結伴有囊性變，或細針穿刺標本不滿意、異型細胞成分少等原因，使細胞學診斷不能確定性質。本研究中分別有 9枚（11.7%）（FNA－Tg截點值＞1ng/ml）和8枚（10.4%）（FNA－Tg截點值為 FNA－Tg＞血清－Tg）淋巴結是FNAC陰性但FNA－Tg陽性，且最終病理結果也為陽性。由此可見，FNA－Tg是FNAC在診斷PTC側頸淋巴結是否轉移的重要補充方案。FNA－Tg和FNAC聯合法診斷PTC側頸淋巴結是否轉移的靈敏度較單純FNAC要顯著提高。鑒于目前對FNA－Tg陽性標準值尚無明確定論的情況，結合本研究，我們建議在已獲得患者血清Tg的情況下，可以同時參考FNATg＞血清－Tg和單純FNA－Tg＞1ng/ml這兩種截點值選取方法；在沒有獲得患者血清Tg的情況下，則直接參考FNA－Tg＞1ng/ml這一截點值選取方法。