小切口輔助腹腔鏡全直腸系膜切除術不同吻合方式的臨床效果比較

殷潔烽 林聰利 張喆

直腸癌是我國常見惡性腫瘤，近年來隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，直腸癌發病率呈上升趨勢[1]。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）是目前臨床治療直腸癌的主要方法，具有創傷小、患者術后恢復快、效果好等優點，但部分患者仍可能出現手術相關并發癥，從而影響其術后康復甚至加重病情[2-4]。研究表明，術中吻合方式與直腸癌手術并發癥的發生關系密切[5]。目前，臨床上常用的吻合技術是雙吻合器吻合[6]。對于腫瘤位置較低或骨盆狹窄患者，雙荷包吻合方式能保證手術的徹底性，操作簡單、安全有效[7]。若腫瘤體積較大，骨盆腔空間相對狹小，則術中需要使用兩種吻合器，因此會加重患者經濟負擔[8-9]。研究表明，單吻合器技術與雙吻合器技術的臨床效果相當，但經濟成本更低[10-11]。本研究對小切口輔助TME中采取雙荷包單吻合器與單荷包雙吻合器方式的臨床效果進行比較，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2013年1月至2016年1月本院收治的75例原發性直腸腺癌患者的臨床資料，所有患者經直腸指診、腸鏡檢查、病理活檢確診。排除合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、嚴重心腦血管疾病、肺腎功能障礙、炎癥性腸病、肛瘺及嚴重混合痔者；存在遠處器官轉移者；腫瘤無法完整切除或僅能姑息性切除者；因腸梗阻、出血或穿孔等需行急診手術者；因腫瘤位置較低行Miles術者；術前接受新輔助放化療者；同期行預防性回腸造瘺者。所有患者行恥骨上小切口輔助腹腔鏡TME，乙狀結腸與直腸吻合時采取單荷包雙吻合器方式37例、雙荷包單吻合器方式38例。兩組患者性別、年齡、BMI、下腹部手術史、美國麻醉醫師協會分級、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、分化程度、TNM分期比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者術前行常規檢查，并預防性應用抗生素。術前24h予2 000ml 6.8%聚乙二醇電解質溶液口服進行灌腸清潔。所有患者行恥骨上小切口輔助腹腔鏡TME。患者取截石位，氣管插管全身麻醉，采用常規五孔法建立氣腹，遵循TME原則游離乙狀結腸及直腸，離斷并結扎腸系膜下動靜脈，清掃淋巴結。（1）雙荷包單吻合器組：于患者恥骨上方作一長約5cm縱行切口，逐層進腹。采用荷包鉗鉗夾腫瘤近端乙狀結腸預切斷處，用2根帶線的荷包針從荷包鉗穿出，緊貼荷包鉗，切斷腸管；在吻合器的抵釘座置入腸管斷端并結扎荷包線以備用。在直腸遠端預切斷線上方鉗夾大直角鉗，會陰組常規擴肛并使用0.05%碘伏生理鹽水沖洗直腸殘端，緊貼大直角鉗遠端鉗夾荷包鉗，縫合荷包后于兩鉗之間切斷腸管并取出標本。清洗肛門后常規擴肛，自肛門置入吻合器，吻合器抵釘桿自腸管殘端推出后收緊荷包，將抵釘桿與預先包埋的吻合器抵釘座對接旋緊，激發吻合器，完成結腸-直腸吻合。（2）單荷包雙吻合器組：用長口無損傷鉗夾閉腫瘤遠端腸管，會陰組常規擴肛并使用0.05%碘伏生理鹽水沖洗腸腔，腹腔鏡下用弧形切割吻合器離斷腸管。同法進腹后，用荷包鉗切斷腫瘤近端腸管預切斷處，將吻合器的抵釘座置入腸管內并收緊荷包縫合線。取出標本，清洗肛門后常規擴肛，自肛門置入吻合器，吻合器抵釘桿自腸管殘端推出后與預先包埋的吻合器抵釘座對接旋緊，激發吻合器，完成結腸-直腸吻合。肛門指檢檢查吻合釘是否完整、腸管充氣試驗檢查吻合口是否完全；對于女性患者，檢查陰道后壁是否無損傷。常規放置骶前引流管引流盆腔，肛管引流管自肛門置入腸腔內，通過吻合口并固定于肛周皮膚，待患者正常排便后拔管，切下的組織及標本送病理學檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術情況、術后并發癥、腫瘤根治性指標、預后情況等指標。其中手術情況包括手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、排尿及性功能障礙、排便功能異常、住院時間、住院費用；術后并發癥包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄、非計劃二次手術等；腫瘤根治性指標包括清掃淋巴結數、腸管遠端及近端切緣長度。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，log-rank法比較兩組患者的生存率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 與單荷包雙吻合器組比較，雙荷包單吻合器組患者住院時間更短，住院費用更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、排尿及性功能障礙、排便功能異常等方面比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后并發癥比較 雙荷包單吻合器組吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄發生率均明顯低于單荷包雙吻合器組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者非計劃二次手術比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后并發癥比較[例（%）]

2.3 兩組患者腫瘤根治性指標比較 兩組患者清掃淋巴結數目、腸管遠端切緣長度、腸管近端切緣長度比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者腫瘤根治性指標比較

2.4 兩組患者預后情況比較 雙荷包單吻合器組、單荷包雙吻合器組患者3年總生存率分別為87.40%、81.10%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），生存曲線見圖1。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

近年來，直腸癌患者生存率有所提高，但并發癥明顯增多[12-13]。研究表明，術中吻合技術與直腸癌手術并發癥的發生關系密切[5]。本研究對小切口輔助腹腔鏡TME中采取雙荷包單吻合器與單荷包雙吻合器方式的臨床效果進行了比較。

直腸癌術后并發癥主要是吻合口相關并發癥，包括吻合口出血、吻合口漏、吻合口狹窄[14]。吻合口出血是直腸癌術后早期嚴重并發癥之一，臨床表現為血便或排出血凝塊，若不及時處理或處理不當，易造成失血性休克，甚至危及生命[15-16]。術后吻合口出血與吻合口位置、手術操作密切相關。吻合口位置越低，吻合口出血發生率越高；而術中操作不當導致血管閉合不完全，吻合口張力大、血管、黏膜撕裂等均可導致吻合口出血[17]。本研究結果發現，吻合口出血僅發生在單荷包雙吻合器組。分析原因，雙荷包單吻合器吻合時，醫生可憑借手指觸碰包括腫瘤在內的荷包鉗，避免吻合端夾入周圍正常組織，減少腸管損傷，保證腸管殘端血運。采取單荷包雙吻合器吻合方式行部分端側吻合，雙荷包單吻合器方式行端端吻合，能減少一個腸管關閉端口，避免因端側吻合對吻合口血運造成的影響，從而降低吻合口出血發生率。

吻合口漏是直腸癌手術中常見的嚴重并發癥，會增加患者術后復發率及病死率，同時延長患者住院時間，增加治療費用[18]。研究指出，吻合口血供不足、吻合口張力過大、組織損傷等均可導致吻合口漏[19]。本研究結果表明，雙荷包單吻合器組吻合口漏發生率明顯低于單荷包雙吻合器組。單荷包雙吻合器吻合方式使用切割吻合器閉合腸管，直腸殘端往往留有兩游離殘角，且吻合時存在吻合釘重疊的部分，不能達到完全有效的吻合，腸管殘留缺口形狀不規則，吻合后吻合口內部不光滑，從而影響吻合口血液供應，導致術后吻合口漏的發生。雙荷包單吻合器吻合能避免因切割吻合器的使用而出現的直腸殘角，且吻合口形狀規則，內壁光滑整齊，降低了腸管扭曲、成角的發生風險，保證了腸管的順暢性，從而降低吻合口漏發生率。

吻合口狹窄是直腸癌手術常見并發癥，與吻合口腸管厚度、吻合血供不足、吻合口感染、及吻合口漏等因素有關[20]。本研究結果發現，雙荷包單吻合器組吻合口狹窄發生率明顯低于單荷包雙吻合器組。吻合口血供不足會引起周圍組織纖維化，吻合口漏可引起纖維組織過度增生，形成瘢痕，導致術后吻合口狹窄。而吻合口漏引起的吻合口周圍炎是導致患者出現吻合口狹窄的原因之一。本研究結果發現，單荷包雙吻合器吻合組術后吻合口出血、吻合口漏發生率更高，進一步增加了患者術后發生吻合狹窄的風險。

此外，兩組患者在手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、排尿及性功能障礙、排便功能異常、非計劃二次手術、清掃淋巴結數、腸管遠端及近端切緣長度等比較，差異均無統計學意義；且兩組患者3年總體生存率差異亦無統計學意義。這提示兩種術中吻合方式具有相似的臨床療效。此外，雙荷包單吻合器組患者住院時間、住院費用均明顯低于單荷包雙吻合器組；分析原因，雙荷包單吻合器組采用荷包線縫合，節約了一個切割吻合器，節省了費用，而單荷包雙吻合器組患者術后并發癥發生率較高，因此住院時間延長，住院費用相對增加。

綜上所述，雙荷包單吻合器技術對原發性直腸腺癌患者臨床療效確切，能夠縮短患者住院時間，減少治療費用，降低患者術后吻合口相關并發癥發生率，提高患者術后生活質量。