亞甲藍染色法前哨淋巴結活檢應用于腫塊切除術后乳腺癌的可行性分析

鄭中秋 陳敏龍 嚴星強 張建偉 謝伯劍

腋窩淋巴結狀況是乳腺癌的一個重要預后因素，淋巴結評估是乳腺癌分期及治療的重要組成部分[1]。自Halsted[2]提出腋窩淋巴結清掃（axillary lymph node dissection，ALND）概念以來，ALND一直是浸潤性乳腺癌的標準治療模式，直到1991年Giuliano團隊提出了前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）的新概念來評估腋窩淋巴結狀態[3]。臨床研究證實SLNB可獲得滿意的成功率和假陰性率[4]。對于SLN陰性患者，僅行SLNB與行ALND的患者相比具有相同的局部控制率和總生存情況，且避免了ALND導致的相關并發癥的發生，生活質量明顯提高[5]。目前，SLNB已取代ALND成為早期乳腺癌腋窩的標準處理方法[1]。乳房腫塊切除活檢術后對乳腺癌患者SLN的檢出率、準確率等是否有顯著影響，目前尚無相關指南及標準。我國許多基層醫院仍首選乳腺腫塊切除活檢作為診斷方法，對于此類患者，SLNB是否可行仍值得探討。國內有報道雙示蹤可提高此類患者SLNB的檢出率及準確性[6]。然而放射性核素及納米碳等示蹤劑的使用受到供貨條件及設備的限制，在許多醫院很難實施。本文旨在探討亞甲藍作為示蹤劑的SLNB在腫塊切除活檢術后乳腺癌中的應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2016年1月臺州醫院收治的浸潤性乳腺癌患者35例，均為女性，年齡36～74，平均54.3歲；均為單發；根據活檢前超聲結果腫瘤術前分期為T1～2N0M0，SLNB前均已行乳房腫塊切除活檢術，并經病理證實為乳腺浸潤性癌；左側乳腺癌21例；腫瘤位于外上象限24例，位于內象限4例，位于中央象限7例；T2期腫瘤30例。排除標準:晚期乳腺癌患者，臨床可觸及腋窩淋巴結患者，新輔助化療患者，擬行保乳手術的患者，患側乳房除乳腺腫塊活檢術外有其他手術史患者。

1.2 方法 排除手術禁忌后，所有患者在全麻下手術。術前腫瘤已切除，先行SLNB再行乳腺癌改良根治術。手術前15min，乳暈旁外上皮下區域注射2ml亞甲藍原液，活檢切口位于外上象限者，注射部位選擇活檢瘢痕的外上皮下。亞甲藍規格為10mg/ml。手術方式采用保留胸大小肌的乳腺癌改良根治術。切口包括乳頭乳暈復合體和活檢瘢痕在內。術中先分離上皮瓣，分離上皮瓣到達腋窩后，沿藍染淋巴管尋找前哨淋巴結，切除染色的淋巴結及藍染淋巴結指向的淋巴結后，再完成乳房切除及腋窩淋巴結Ⅰ～Ⅲ站清掃。淋巴結分為兩組：藍染淋巴結為前哨淋巴結，其余淋巴結為腋窩淋巴結。標本一起送常規組織病理學檢查。

1.3 統計學處理 采用四格表計算檢出率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確率。SLN陰性，但腋窩清除時腋窩淋巴結陽性的患者為假陰性即跳躍轉移。

2 結果

2.1 SLN活檢結果 所有患者均檢出SLN，檢出率為100%。檢出數目1～6枚，平均為3.8枚。SLNB的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為90.48%、85.71%、90.48%和85.71%，準確率為88.57%。SLNB假陽性率為14.29%，見表1。

表1 SLN活檢結果（枚）

2.2 SLN受累率及跳躍轉移率 35例患者行SLNB，其中21例患者腋窩清掃病理陽性，19例患者病理累及SLN，腋窩淋巴結陽性患者SLNB受累率為90.48%。在21例ALND陽性患者中，SLN轉移陽性19例（90.48%），轉移陰性2例（9.52%）。跳躍轉移的發生率為9.52%。

2.3 不良反應 亞甲藍注射液無不良反應，所有患者術后1～2d尿呈綠色。所有患者均無過敏反應發生。

3 討論

SLN是指從原發腫瘤向淋巴池引流時到達的第1站淋巴結（可為1枚或數枚淋巴結）。SLN陰性時，腫瘤侵及其他淋巴結的概率很小；SLN一旦有腫瘤累及，其他淋巴結受累及的概率是40%[7]。Lin等[5]指出，SLN陰性時可免除ALND，SLN陰性時，單純行SLNB患者與加行ALND患者相比，兩者的總生存率、無病生存率和局部控制率差異無統計學意義。檢出率和假陰性率是評價SLNB可行性的兩大要素。有研究顯示，放射性核素聯合亞甲藍雙示蹤相比亞甲藍單示蹤檢出率更優，但兩者差異無統計學意義[8]。王杰等[6]回顧性分析了195例腫塊切除術后早期乳腺癌亞甲藍聯合納米碳雙示蹤SLNB檢出率為100%。勞玲玲等[9]前瞻性分析了60例亞甲藍單示蹤用于乳房腫塊切除術后早期乳腺癌SLNB檢出率為98.33%。本研究中，SLN的檢出率為100%，雖然樣本量少，但足以說明亞甲藍作為示蹤劑在腫塊切除術后的乳腺癌中檢出率高。Wong等[10]研究報道SLN的假陰性率與SLN數目呈負相關，檢出SLN1枚組假陰性率為14.3%，2枚以上組假陰性率為4.3%。王杰等[6]報道假陰性率為5%，勞玲玲等[9]報道假陰性率為8.33%。本研究有2例患者出現假陰性，假陰性率為9.52%，與文獻報道檢出率高于97%，假陰性率低于10%相符[4]，說明腫塊切除活檢術后乳腺癌患者行SLNB是可行的。2例假陰性中1例只檢出1枚SLN，另1例檢出2枚淋巴結，2例都出現在檢出淋巴結較少的病例中，與研究結果相符。Albertini等[11]指出示蹤劑的注射部位對SLN的識別能力有重要影響。不管腫瘤表面皮下還是乳暈皮下注射示蹤劑均只能識別腋下SLN。要檢測出內乳SLN和胸肌間SLN，只有在乳腺實質內注射示蹤劑才可以。本研究因術前腫塊已切除，無法在腫塊周圍注射示蹤劑，僅采用皮下注射，出現的2例假陰性患者筆者認為與僅采用皮下注射有一定關系。有研究發現在乳房外上象限有活檢切口時，采用乳暈旁注射示蹤劑SLNB容易失敗[7]。本研究外上象限腫瘤占較大比例，示蹤劑注射于活檢手術瘢痕的外上皮下，并未發現對SLN的檢出率造成影響。

綜上所述，對于腫塊切除活檢術后的乳腺癌患者，亞甲藍法SLNB是安全可行的。但本研究樣本量小，可能存在一定的誤差。為了降低假陰性率，筆者認為應該盡量多地取出符合標準的SLN；除了皮下注射還應殘腔周圍乳腺實質內注射亞甲藍；對于外上象限活檢術后的患者，注射于乳暈周圍可能會影響檢出率，應注射于活檢手術瘢痕的外上皮下區域。