腎切除術后腎動脈殘端-下腔靜脈瘺1例

張艷粉，孫丹丹，楊 軍

(中國醫科大學附屬第一醫院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

圖1 腎動脈殘端-下腔靜脈瘺影像學表現 A.超聲示全心動周期腎動脈殘端向下腔靜脈分流(箭示瘺口)； B.瘺口處血流頻譜； C.右腎動脈CTA三維重建(箭示瘺口)； D.右腎動脈血管造影(箭示瘺口) (AA：腹主動脈；RRA：右腎動脈；RAA：腎動脈瘤；IVC：下腔靜脈)

患者女，59歲，因“間歇性心前區不適伴呼吸困難2年，加重1個月”入院；20年前因“多囊腎”接受“右腎切除術”。查體：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓145 mmHg/75 mmHg；顏面部及雙下肢水腫，右中腹部觸及搏動性震顫，聞及粗糙機械樣血管雜音。實驗室檢查：血漿腦鈉肽715 pg/ml。心電圖提示心房顫動。超聲：下腔靜脈中段明顯擴張，最寬處約74 mm，并與右腎區一動脈結構相通，通道寬約10 mm，全心動周期可見動脈向靜脈分流(圖1A)，分流速度約3.3 m/s(圖1B)，瘺口處動脈局限性擴張，內徑約3.2 mm；全心增大，雙心房顯著；三尖瓣輕度反流，反流峰速3.0 m/s；提示：右腎切除術后腎動脈殘端-下腔靜脈瘺形成。腹部增強CT及CTA三維重建：下腔靜脈局限性瘤樣擴張，右腎未顯示，右腎區可見一囊狀結構分別與下腔靜脈及右側腎動脈相通(圖1C)；診斷：右腎切除術后右腎動脈殘端-下腔靜脈瘺。遂行右腎動脈殘端-下腔靜脈瘺封堵術，術中DSA所見(圖1D)符合超聲及CT表現。

討論腎動脈-下腔靜脈瘺較罕見，多由外傷所致。本例患者因心力衰竭多次就診，未能查明原因；超聲心動圖發現右腎動脈殘端-下腔靜脈瘺。其可能機制如下：腎切除術后殘余腎動脈管壁壞死，血液持續由動脈殘端滲出，巨噬細胞等炎性細胞聚集包裹，形成假性動脈瘤；長期炎性反應及炎性細胞分泌蛋白水解酶緩慢水解下腔靜脈管壁，導致其破裂并與動脈瘤融合，形成腎動脈殘端-下腔靜脈瘺。超聲檢查可為診斷動靜脈瘺提供直接依據：①二維超聲可直接觀察瘺的來源、位置和大小；②彩色多普勒顯示全心動周期動脈向靜脈分流，為直接證據；③頻譜多普勒于瘺口處探及雙期單向高速低阻動脈頻譜，受累下腔靜脈頻譜動脈化。超聲具有無創、可重復性強等優勢，且超聲多普勒可發現動靜脈瘺內血流動力學改變，為診斷動靜脈瘺的首選影像學方法。