兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥累及肝臟影像學表現

莊霞梅，金 科，李君偉，尹 燕，王 海，李曉明，尹一偉

(湖南省兒童醫院放射科，湖南 長沙 410007)

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis， LCH)是以大量不成熟朗格漢斯細胞組織細胞增生、浸潤及肉芽腫形成而導致器官功能障礙的一組疾病[1]，可累及任何器官及系統。LCH分為低危型和高危型：發病年齡>2歲，無肝臟、骨、肺部病灶歸為低危型；多器官功能損傷，病灶累及肝臟、骨、肺部多器官且早期治療無效為高危型[2]。LCH累及肝臟發病率較低，但常提示預后不良，此類患者3年存活率約51.8%，而無肝臟侵犯者3年存活率約96.7%[3]。早期診斷LCH有助于臨床選擇合理治療方案，提高患者存活率。目前國內外關于LCH侵犯肝臟的影像學報道較少[4-6]。本研究回顧性分析22例LCH累及肝臟患兒的CT、MRI資料，旨在提高該病的影像學診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月—2018年5月我院經病理確診的22例LCH患兒，男15例，女7例，年齡2個月～5歲6個月，平均(3.0±1.3)歲。納入標準：Birbeck顆粒、CD1a抗原陽性；伴肝功能異常，如丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、膽管酶升高等，提示LCH累及肝臟。排除標準：藥物性肝炎、病毒性肝炎、原發性肝炎及免疫相關性肝炎、膽管炎等。22例首發臨床癥狀主要為發熱、皮膚黃染、腹瀉、皮膚丘疹、軟組織腫塊等，其中20例為LCH累及多系統、多部位，2例為LCH治療后發現肝臟病變。22例中，18例接受腹部CT掃描，其中5例接受增強掃描；4例接受腹部MR掃描，其中2例接受增強掃描。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 64層螺旋CT機，管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚1 mm；增強掃描對比劑采用碘克沙醇注射液(320 mgI/ml)，劑量2.0～4.0 ml/kg體質量，對<1歲患兒注射流率為0.5 ml/s，1～3歲為0.8～1.0 ml/s，>3歲為1.2～1.5 ml/s，包括動脈期(對比劑注射后約20 s)、門靜脈期(動脈期掃描后約25 s)和靜脈期(靜脈期掃描后約60 s)3期掃描。

采用Siemens Avanto 1.5T、Siemens Skyra 3.0T MR掃描儀，腹部線圈。采用呼吸門控行軸位、冠狀位、矢狀位T1W、T2W及脂肪抑制T2W掃描；增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2～0.3 ml/kg體質量，經肘靜脈手推注入，之后立即行T1 VIBE軸位、冠狀位掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有15年以上診斷經驗的影像學醫師分析圖像。評價內容：①肝臟大小、形態(肝下緣位于肋緣下3 cm、脾臟邊緣以下為腫大)；②病灶位置、大小及數量(以最大截面直徑確定病灶大小)；③CT、MRI表現(以周圍正常肝實質為參照評價病灶密度或信號改變)；④強化程度(無明顯強化、輕度強化、中度強化和重度強化，其中CT無強化為增強掃描CT值升高<5 HU，輕度強化為CT值升高5～<30 HU，中度強化為CT值升高30～60 HU，重度強化為CT值升高>60 HU)；⑤肝內膽管擴張及狹窄、膽管壁增厚改變；⑥肝門區、腹膜后淋巴結腫大(淋巴結直徑>5 mm)或其他部位病變。

2 結果

2.1 影像學表現 22例均有不同程度肝臟腫大。20例出現Glisson鞘增寬及匯管區軌道征、暈征，表現為沿匯管區周圍分布帶狀、條狀異常病灶，其中16例CT表現為低密度，5例CT增強掃描呈輕、中度強化(圖1)；4例病灶MR T1WI顯示不清，T2WI、脂肪抑制T2WI呈沿匯管區條狀、帶狀明顯高信號改變，2例MR增強掃描呈輕度強化(圖2)。14例表現為肝內多發大小不一結節，直徑約0.51～2.35 cm，10例結節沿門靜脈分布、4例呈彌漫性分布；其中11例CT見肝內低密度灶，5例增強掃描呈輕、中度強化，3例MR T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，2例MR增強掃描呈輕度強化，較大結節呈環形強化，受累膽管多位于病灶中心(圖1～3)。CT、MRI各4例表現為肝內膽管節段性、不同程度狹窄及擴張。7例肝門區、腹膜后淋巴結腫大，4例呈肝硬化改變伴腹腔積液(圖4)，2例脾臟增大。

2.2 病理表現 22例中，10例接受肝臟活檢，8例接受皮膚活檢，4例接受腫塊、淋巴結活檢確診為LCH。病理表現為幼稚朗格漢斯細胞組織細胞增生、肝細胞變性、炎性細胞浸潤及膽管壁增生、局灶性膽管損傷等。免疫組織化學染色CD1a、CD207、CD68、S-100蛋白染色陽性。

3 討論

LCH可發生于任何年齡，兒童多發，男性略多[7]。LCH累及肝臟較少見，其中多數為多系統病變同時累及肝臟，也可肝臟單獨受累。近年來LCH累及其他部位的報道[8-9]較多，但國內對于LCH累及肝臟的報道較少。LCH累及肝臟后患兒存活率低，早診斷、早治療可提高患兒的生活質量及存活率。病理是確診LCH的金標準，參考2008年WHO造血與淋巴組織腫瘤分類的相關標準[10]，即主要表現為特征性朗格漢斯細胞組織細胞增生聚集，電鏡下細胞質內可見Birbeck小體，免疫組織化學S-100蛋白、CD1a或CD207、CD68陽性。由于肝臟穿刺取材時需避開血管、膽管，導致朗格漢斯細胞檢出率低，因此影像學檢查十分必要。

本組22例患兒均有肝臟腫大，病理主要表現為朗格漢斯細胞組織細胞增生或肝巨噬細胞增殖；20例Glisson鞘增寬，其中16例CT可見沿匯管區條狀、帶狀低密度，其中5例CT增強后呈輕、中度強化，4例MRI見沿匯管區條狀、帶狀T2WI高信號，其中2例增強掃描呈輕度強化。本組14例肝內可見多發結節，直徑約0.51～2.35 cm，其中3例T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，2例MRI增強后呈輕度強化，11例CT為低密度結節，5例CT增強后呈輕、中度強化，較大結節呈環形強化，考慮為病灶中央肉芽腫壞死所致。另外，本組8例肝內外膽管見節段性擴張及狹窄。

圖1 患兒男，3歲，LCH累及肝臟CT表現 A.平掃示肝臟增大，Glisson鞘明顯增寬，匯管區可見軌道征，門靜脈周圍可見多個大小不一稍低密度結節影； B.增強掃描動脈期結節多呈輕度強化，肝內膽管可見不同程度狹窄和擴張； C.增強掃描靜脈期結節強化不明顯，肝內膽管不同程度狹窄及擴張更明顯 圖2 患兒女，5歲，LCH累及肝臟MRI表現 A.平掃T1WI見肝臟增大，Glisson鞘增寬，匯管區可見軌道征，門靜脈旁結節T1WI呈低信號； B.T2WI見Glisson鞘增寬，門靜脈旁結節T2WI呈高信號； C.增強后門靜脈旁結節呈輕度強化，少數結節邊緣強化

圖3 患兒男，2歲，LCH累及肝臟MRI表現 A.T1WI示沿門靜脈分布的多個結節呈低信號; B.T2WI示沿門靜脈分布多發結節呈高信號； C.增強后大部分結節均呈輕度強化，較大結節呈環形強化

圖4 患兒男，4歲，LCH累及肝臟CT平掃表現 A.肝臟體積縮小，肝表面呈波浪狀，肝內多發大小不一結節影； B.Glisson鞘明顯增寬，肝內膽管不同程度狹窄和擴張明顯，肝內多發結節

LCH常累及富含網狀內皮系統的臟器，如肝、脾、淋巴結等[11]，其中朗格漢斯細胞組織細胞對膽管細胞具有很強的親和力，病理上可導致膽管壁破壞、膽管壁上皮脫落、黏膜破壞、瘢痕形成，匯管區組織細胞增生。此外，中央匯管區框架明顯，病灶易沿框架發展，而周圍匯管區框架不明顯，更易形成局灶性結節樣堆積，晚期可引起硬化性膽管炎、膽汁性肝纖維化及肝硬化[12]。

LCH累及肝臟的CT、MRI表現與病理階段相關[13]。LCH累及肝臟的病理過程分為增殖期、肉芽腫期、黃色瘤期和纖維化期，其影像學表現均有報道[4-6,14-16]。首先增殖期和肉芽腫期肝內幼稚朗格漢斯細胞組織細胞增生導致肝臟腫大，肝內膽道系統最易受累，肝內膽管黏膜被破壞，炎性細胞、幼稚朗格漢斯細胞組織細胞沿膽道系統浸潤、外滲，形成匯管區軌道征、暈征，此時CT多表現為沿匯管區走行的條帶狀稍低密度影，MRI多表現為T1WI低信號、T2WI高信號，增強掃描呈輕度強化。當匯管區組織細胞增生形成局灶性結節樣堆積時，多沿Glisson結締組織鞘、匯管區分布，受累膽管多位于病灶中心[17]，CT多表現為低密度結節，MRI多表現為T1WI低信號、T2WI高信號結節，增強掃描呈輕、中度強化，部分病灶融合、中央可伴壞死，呈環形強化。隨后病灶內細胞出現脂肪變性、纖維化改變，其密度和信號隨之改變。在黃色瘤期，病灶富含脂肪組織，肝實質內門靜脈周圍線樣病灶及脂肪結節形成，CT表現為更低密度灶，MRI表現為T1WI、T2WI高信號；纖維化期，朗格漢斯細胞組織細胞破壞膽管壁，膽管上皮黏膜破壞、剝落，甚至瘢痕形成，肝細胞纖維化增生，可導致結節性膽汁性肝硬化、肝內膽管旁組織纖維化、膽源性肝硬化的肝微小再生結節形成。纖維化具有特征性MR T1WI、T2WI低信號改變，CT多表現為肝臟形態異常、邊緣不光整，CT、MRI均可見Glisson鞘彌漫性增厚，不規則的膽管狹窄伴或不伴局部擴張[18]。

兒童肝臟LCH需與肝臟淋巴瘤、白血病肝臟浸潤、嬰兒型肝血管內皮細胞瘤、先天性肝內膽管擴張癥及先天性膽道閉鎖相鑒別。肝臟淋巴瘤影像學多表現為沿肝臟間質生長的多發大小不等的結節影，可分布于門靜脈周圍，增強后無強化或輕度強化，一般不累及膽道系統，典型者可見血管漂浮征。白血病肝臟浸潤患兒多有感染、貧血及出血臨床表現，正常骨髓造血功能受抑制，影像學表現為肝脾不同程度腫大，肝內彌漫性結節影，增強后無強化或輕度強化，不累及膽道系統。嬰兒型肝血管內皮細胞瘤影像學表現為肝內多發結節或腫塊，增強后明顯強化或呈向心性強化是其典型影像學表現，病灶無沿門靜脈分布特點，無脾臟腫大或腹腔淋巴結腫大。先天性肝內膽管擴張癥是肝內膽管多發管狀、囊狀或串珠狀擴張，部分或完全圍繞門靜脈分支，增強后無強化，MRCP對其顯示最佳。先天性膽道閉鎖患兒表現為持續性黃疸，肝臟體積增大，膽囊消失或呈長扁狀、肝內膽管未見明確顯示或不同程度擴張，門靜脈周圍纖維斑塊形成。

綜上所述，兒童LCH累及肝臟的影像學表現與病理過程相關，病程發展過程中可能同時存在多種病理階段，使得LCH累及肝臟的影像學表現多變。發現LCH患兒肝功能損傷伴肝臟腫大，Glssion鞘增寬，匯管區軌道征、暈征，沿門靜脈分布多發結節及肝內膽管節段性狹窄、擴張，后期肝硬化改變，均提示LCH累及肝臟可能。