胎盤早剝的聲像圖表現(xiàn)及妊娠結局分析

鐘燕秋，劉新秀，葉 真，甘 玲，辜秋陽，魏凌琳，傅麗云，陳 玲

(福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350005)

胎盤早剝指妊娠20周后或分娩時正常種植于子宮的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]，占妊娠晚期陰道出血原因的15%～30%。MRI診斷血腫的敏感度高[2]，但價格昂貴且操作不便；CT的診斷敏感度高而特異度低且具有輻射[3]。產前超聲是胎盤早剝的首選影像學檢查方法，但其檢出率低，敏感度僅為24%，特異度為96%[4]。本研究回顧性分析132例胎盤早剝孕婦，旨在提高胎盤早剝的超聲診斷水平，減少圍生期并發(fā)癥。

表1 陽性組與陰性組胎盤位置比較[例(%)]

注：*：采用Fisher精確概率檢驗

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2018年5月我院產后診斷為胎盤早剝的132例孕婦資料，包括初產婦77例，經產婦55例，年齡19～44歲，中位年齡29歲；其中26例(26/132，19.70%)合并妊娠期高血壓，23例(23/132，17.42%)發(fā)生胎膜早破，2例(2/132，1.52%)有腹部外傷史。

1.2 儀器與方法 采用GE E10、GE E8、Philips iU22、邁瑞Resona7及SonoSite等彩色多普勒超聲診斷儀，3.5～5.0 MHz凸陣探頭、7～12 MHz高頻線陣探頭，掃查胎兒的解剖結構并測量生長參數(shù)等，重點觀察并記錄胎盤附著位置、形態(tài)及厚度，胎盤實質及周邊回聲，胎盤基底板與宮壁間的關系以及羊水池內回聲；以CDFI及能量多普勒超聲檢測胎盤內部及周邊回聲異常區(qū)域的血流信號；對經腹部超聲胎盤下緣顯示不清者采用經會陰超聲掃查。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分率表示，2組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

超聲檢出胎盤早剝48例(陽性組)，檢出率36.36%(48/132)，其中1例末次超聲檢查至分娩時間間隔>24 h；超聲未檢出胎盤早剝84例(陰性組)，漏診率63.64%(84/132)，其中72例末次超聲檢查至分娩時間間隔>24 h。2組孕婦胎盤位置差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.1 胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)

2.1.1 胎盤增厚 29例，胎盤較厚處為4.14～10.40 cm，其中8例胎盤增厚不伴胎盤實質內或周圍回聲異常，21例胎盤增厚伴胎盤實質內或周圍回聲異常；9例CDFI未探及血流，20例未接受CDFI檢測。

2.1.2 胎盤實質內回聲異常 16例，7例表現(xiàn)為1個或多個無回聲區(qū)，其中1例無回聲區(qū)內見密集細小點狀回聲，范圍約2.32 cm×1.39 cm～4.29 cm×2.41 cm，1例CDFI探及血流信號、3例未探及血流信號、3例未檢測；6例回聲不均，均未檢測血流信號，其中1例見蜂窩狀低-無回聲區(qū)；2例呈低回聲區(qū)，范圍約2.89 cm×2.58 cm、12.02 cm×15.03 cm(圖1)，CDFI均未探及血流信號；1例呈高回聲區(qū)，范圍約1.34 cm×0.94 cm，CDFI未探及血流信號。

2.1.3 胎盤后方回聲異常 9例，其中4例呈條狀、片狀或小無回聲區(qū)，范圍約2.21 cm×0.83 cm～6.80 cm×1.70 cm，CDFI均未探及血流信號；3例呈片狀或團塊狀高回聲不均區(qū)，范圍約6.22 cm×2.03 cm～15.01 cm×9.03 cm，CDFI均未探及血流信號；1例呈低回聲區(qū)，范圍約5.89 cm×2.41 cm(圖2)，未檢測到血流信號；1例見雜亂的回聲不均勻區(qū)，范圍約11.21 cm×5.49 cm，CDFI未探及血流信號。

2.1.4 胎盤邊緣回聲異常 6例，其中4例呈片狀無回聲區(qū)，范圍約6.21 cm×0.41 cm～6.69 cm×4.89 cm(圖3)，其中1例可見胎盤邊緣與宮壁分離(圖4)；1例呈等稍高回聲團塊，與胎盤分界不清，范圍約9.71 cm×8.97 cm；1例呈條索樣混合回聲不均勻區(qū)，范圍約4.81 cm×2.32 cm。6例CDFI均未探及血流信號。

2.1.5 胎盤胎兒面回聲異常 4例，其中2例胎兒面回聲毛糙，均未檢測到血流信號；1例胎兒面回聲毛糙，胎盤胎兒面上隱約見少量索條狀弱回聲，未探及血流信號；1例胎兒面回聲毛糙，蜂窩狀低回聲區(qū)似與胎盤后方低回聲區(qū)相連，范圍約13.32 cm×8.04 cm(圖2)，CDFI探及少量分支條狀血流信號。

2.1.6 宮壁與胎膜間回聲異常 2例，均呈緊貼宮壁凸向羊膜腔的低回聲區(qū)，范圍約8.02 cm×1.97 cm、7.53 cm×2.73 cm(圖5)，CDFI未探及血流信號。

2.1.7 羊水池內回聲異常 7例，其中5例羊水透聲差，呈眾多細小點狀強回聲或片狀、絮狀高回聲漂浮(圖4)，均未探及血流信號；1例呈大片狀絮狀弱回聲不均區(qū)，范圍約8.41 cm×2.82 cm(圖6)，CDFI未探及血流信號；1例呈雜亂不均的高回聲團，范圍約14.52 cm×7.31 cm，CDFI未探及血流信號。

2.2 妊娠結局及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況 陽性組并發(fā)癥發(fā)生率均高于陰性組(P均<0.05)，見表2。

表2 陽性組與陰性組妊娠結局及母嬰并發(fā)癥比較[例(%)]

圖1 孕婦31歲，孕33周，胎盤早剝 超聲示胎盤增厚，實質內近胎兒面低-極低回聲團塊，其內未見明顯血流信號 圖2 孕婦29歲，孕29+3周，胎盤早剝 超聲示胎盤胎兒面粗糙，可見蜂窩狀低回聲區(qū)，似與胎盤后方的低回聲區(qū)相連 圖3 孕婦38歲，孕28+4周，胎盤早剝 超聲示左側壁胎盤左下緣與宮壁間大片狀內透聲欠佳無回聲區(qū)(箭)，其內未見明顯血流信號 圖4 孕婦27歲，孕33周，胎盤早剝 超聲示胎盤右上緣局部與宮壁分離，羊水池內見片狀、絮狀高回聲漂浮(箭) 圖5 孕婦26歲，孕39+5周，胎盤早剝 超聲示子宮右前壁與胎膜間邊界清楚的低回聲區(qū)(箭) 圖6 孕婦38歲，孕33+4周，胎盤早剝 超聲示羊水池內大片狀絮狀弱回聲不均區(qū)(箭)

3 討論

3.1 胎盤早剝危險因素 孕婦血管病變、宮腔內壓力驟減及機械因素等均為胎盤早剝的危險因素。本組孕婦以妊娠期高血壓為首位危險因素，與既往研究[1,4]報道相符。胎盤早剝常見臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道出血、子宮硬如板狀等，若與輔助檢查結果不相符，則危險因素在臨床診斷中具有重要導向作用。危險因素與預測和診斷胎盤早剝存在相關性，但其與發(fā)生胎盤早剝的確切關系仍未明確[5-7]。徐冬等[8]提出應避免過于依賴危險因素導致過度檢查和誤診以及過早終止妊娠。

3.2 胎盤早剝聲像圖特征 胎盤早剝聲像圖表現(xiàn)與出血時間、部位和程度密切相關。典型胎盤早剝血腫表現(xiàn)為急性期(0～48 h)強回聲，3～7天等回聲，1～2周低回聲，2周后部分血腫變?yōu)闊o回聲；若血腫發(fā)生機化，表現(xiàn)為不均質高回聲團且隨時間延長逐漸縮小[9]，故急性或亞急性血腫通常表現(xiàn)為與周圍胎盤相近或略高的回聲，而慢性血腫常表現(xiàn)為低回聲或無回聲。早期血腫回聲與胎盤相近，探頭在血腫表面輕柔移動時可見血腫移動或變形，此為血腫較具有特征性的“膠凍效應”[10]。胎盤早剝出血最初位于胎盤后方與子宮肌層之間，部分積血可從胎盤邊緣流入陰道或滲入胎盤內，甚至穿過胎膜破入羊水池內，故胎盤早剝血腫可位于胎盤后方、胎盤實質內、胎盤邊緣、胎盤胎兒面及羊水池內等。血腫內通常不可探及血流信號，除非血腫發(fā)生機化，臨床較罕見。本組2例于異常回聲區(qū)內探及血流信號，其中1例位于胎盤實質內近母體面的無回聲區(qū)，結合孕婦合并重度子癇前期的高危因素，將其診斷為胎盤早剝病灶，但于無回聲區(qū)內發(fā)現(xiàn)血流信號，故考慮為胎盤血竇，未見胎盤早剝聲像圖改變；另1例為胎兒面上少量條狀血流信號，位于臍帶插入點附近，可能為部分臍帶血流信號。既往研究[11]認為在胎盤早剝的孕婦中，超聲檢出組前壁胎盤占比大于未檢出組，后壁胎盤比例小于超聲未檢出組，可能是由于胎兒遮擋的原因，超聲不易發(fā)現(xiàn)子宮后壁胎盤剝離聲像圖改變。本研究中陽性組與陰性組孕婦胎盤位置差異無統(tǒng)計學意義，有待進一步分析。

3.3 鑒別診斷 ①發(fā)現(xiàn)胎盤增厚時，應與球形胎盤相鑒別：球形胎盤附著面積較小，且胎盤實質內血流分布正常；②胎盤實質內回聲異常：此征象除見于胎盤早剝外，也可見于絨毛栓塞病變、蛻膜多房囊腫等，超聲難以鑒別；③胎盤后或邊緣回聲異常：應分別與正常胎盤后復合體和絨毛膜羊膜未融合相鑒別[12]，正常胎盤后方為蛻膜、子宮肌層及血管組成的“胎盤后復合體”，可探及血流信號，且探頭輕微加壓時可見變形，CDFI檢出血流信號可資鑒別；絨毛膜羊膜未融合常發(fā)生于早孕期，隨訪至中孕期可消失，部分病例可持續(xù)至孕18周；④胎盤胎兒面回聲異常：需與胎盤絨毛膜血管瘤相鑒別，多數(shù)胎盤絨毛膜血管瘤為胎兒面局灶隆起，內部可見彩色血流信號[13]，但胎盤血管瘤梗死與胎盤早剝血腫難以區(qū)別，需對比原病灶內有無血流信號；⑤宮壁與胎膜間血腫：需與子宮肌層局部收縮、子宮肌瘤等鑒別，局部子宮收縮為暫時性，通常檢查期間可見其明顯變化；肌瘤則為圓形、回聲衰減，內部可見彩色血流信號。

3.4 超聲漏診胎盤早剝的原因 本研究超聲診斷胎盤早剝漏診率63.64%，分析原因：①末次超聲檢查與分娩時間間隔較長，胎盤早剝發(fā)生在超聲檢查之后；本研究超聲檢查陰性組84例中，72例末次超聲檢查至分娩的時間間隔>24 h；②輕型、不典型胎盤早剝在分娩后發(fā)現(xiàn)母體面陳舊性血塊壓跡始獲診斷；③顯性胎盤早剝時，大部分血液從陰道流出，臨床表現(xiàn)為腹痛和陰道出血，但聲像圖上未見明顯胎盤血腫而致漏診；④催引產、急產、胎膜早破及分娩過程中劇烈子宮收縮后才發(fā)生急性胎盤早剝，也是超聲漏診的原因；⑤部分檢查者經驗不足。

3.5 胎盤早剝的妊娠結局分析 出血多、胎盤剝離面積大可導致胎兒宮內缺氧、生長受限甚至死胎。隱性胎盤早剝內出血量較大時，血液浸潤子宮肌層甚至漿膜層，可導致子宮胎盤卒中及子宮收縮不良，引起產后出血等。本組胎盤早剝并發(fā)癥主要為剖宮產、子宮胎盤卒中、彌漫性血管內凝血、產后出血、早產、新生兒重度窒息及圍生兒死亡，陽性組并發(fā)癥發(fā)生率均高于陰性組(P均<0.05)。陰性組2例圍生兒死亡，1例為孕25周發(fā)生難免流產，并于超聲檢查后24 h內經陰道流產；另1例為超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水過多(羊水指數(shù)約40 cm)，2天后發(fā)生胎膜早破，繼而引起急性重型胎盤早剝和新生兒死亡。胎盤剝離面積是妊娠結局的最佳預測因素，剝離面積超過45%與胎兒死亡有關，而剝離面積25%～44%與不同程度新生兒窒息有關[14]。

本研究為回顧性分析，且超聲測量血腫尚無統(tǒng)一標準，應在今后胎盤早剝產前超聲檢查中加以規(guī)范。有研究[15]通過評估孕婦原發(fā)癥狀與胎盤早剝結果之間的關系，認為腹痛或出血等主要癥狀可用于預測胎盤早剝母體和新生兒結局。超聲發(fā)現(xiàn)胎盤早剝陽性征象、特別是較大面積的胎盤早剝時，應提醒臨床醫(yī)師適時終止妊娠。