腦死亡器官捐獻(xiàn)者合并感染的回顧性分析

林正豪 李金秀 黃 佳 龐麒麟 宋海輝 王 智*

（深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518112）

腦死亡是顱腦損傷最危險(xiǎn)階段，潛在供體在器官捐獻(xiàn)之前多數(shù)經(jīng)受手術(shù)、氣管插管、深靜脈置管、留著導(dǎo)尿管等有創(chuàng)操作，往往接受多種抗生素治療，誘使病原耐藥性增強(qiáng)，且急性期外周血T淋巴細(xì)胞存在變化[1]，故此類患者發(fā)生感染的機(jī)會(huì)增加[2]。為維護(hù)供體器官功能積累經(jīng)驗(yàn)，更有效控制供體感染，本研究回顧性分析31例腦死亡器官捐獻(xiàn)者與感染相關(guān)的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年5月至2018年12月本院完成31例腦死亡器官捐獻(xiàn)者的器官功能維護(hù)及獲取。所有病例均按照《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范（成人質(zhì)控版）》[3]進(jìn)行判定。本31例捐獻(xiàn)者中男性23例，女性8例，平均年齡（38.3±5.1）歲。病因：顱內(nèi)出血13例，顱腦外傷10例，缺血缺氧性腦病8例。

1.2 方法

1.2.1 病原鑒定及耐藥檢測(cè)：采集供者的痰液、血液、腦脊液、尿液等標(biāo)本，遵照《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行標(biāo)本的分離和培養(yǎng)。采用VivtK2全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（美國(guó)BD公司生產(chǎn)）進(jìn)行菌株鑒定及藥物敏感試驗(yàn)。

1.2.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：三色熒光標(biāo)記單克隆抗體及FACS Calibur 型流式細(xì)胞儀為美國(guó)BD 公司生產(chǎn)。31例供者中20例在發(fā)病1周內(nèi)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群，作為觀察組，對(duì)照組選擇同期住院20例輕型顱腦損傷（GCS 14～15分）患者，同樣在發(fā)病1周內(nèi)檢測(cè)外周血T淋巴細(xì)胞亞群。比較兩組急性期外周血T淋巴細(xì)胞亞群的差異。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：描述性統(tǒng)計(jì)分析供體感染部位、病原分布，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）及率（%）表示。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 感染發(fā)生部位：31供者中27例合并感染，發(fā)生率87.1%，感染部位包括下呼吸道，血流，顱內(nèi)，泌尿系，以下呼吸道最常見，其中兩個(gè)及以上部位發(fā)生感染7例（占26%）。見表1。

表1 31例供者感染發(fā)生部位及構(gòu)成比

2.2 病原菌分布：所送檢標(biāo)本中共檢出35株病原菌，其中革蘭陰性菌28株，占80%，革蘭陽(yáng)性菌4株，占11.4%，真菌3株，占8.6%（表2）。多重耐藥菌14株，占40.0%（表3）。多重耐藥菌參照國(guó)際專家建議判斷[4]。

表2 31例供者病原菌分布及構(gòu)成比

表3 31例供者多重耐藥菌及構(gòu)成比

2.3 外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化：與對(duì)照組相比，觀察組CD4，CD4/CD8下降，CD8上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群變化比較）

表4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群變化比較）

images/BZ_26_175_1958_1196_2004.png觀察組 20 32.33±3.66 34.15±4.12 1.02±0.34對(duì)照組 20 55.64±6.81 26.71±3.55 2.12±0.41 t - 9.44 8.01 8.56 P - ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討 論

供體感染是器官移植面臨的突出問題之一。眾所周知，腦死亡后缺乏咳嗽、排痰功能，免疫力低下，缺乏正常飲食，腸道菌群易位，應(yīng)用皮質(zhì)激素，接受多種侵襲性操作，家屬治療不積極等，導(dǎo)致這類患者易患各種感染。本研究31例患者中，27例發(fā)生感染，感染部位包括下呼吸道，血流，顱內(nèi)，泌尿系，以下呼吸道最多，占96.3%。盡管有研究表明，如供體感染為社區(qū)獲得性感染，則不影響受體器官功能及遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。但本研究感染發(fā)生率高達(dá)87.1%，著實(shí)令人擔(dān)憂。2015年以后，公民逝世后自愿捐獻(xiàn)器官已是我過器官移植的唯一來(lái)源，由于器官供需矛盾突出，有時(shí)不得不擴(kuò)大器官來(lái)源，采用具有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)的供體器官。實(shí)體器官移植后感染的病原途徑多種多樣，供者來(lái)源便是其中之一，且日益引起業(yè)內(nèi)關(guān)注。不管是肝移植還是腎移植，供者來(lái)源的感染有著更高的移植器官失功率和病死率[6-7]。為盡可能減少供者來(lái)源細(xì)菌感染發(fā)生，圍術(shù)期需采取有效的感染防護(hù)措施，包括適當(dāng)使用抗生素。

本研究檢出的35株病原菌中革蘭陰性菌28株，占80%，多重耐藥菌14株，占40.0%，更應(yīng)該考慮醫(yī)院獲得性感染可能[8-9]。腦死亡器官捐獻(xiàn)者，通常收住在重癥監(jiān)護(hù)病房，接受機(jī)械通氣，有時(shí)需要血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，甚至存在心肺復(fù)蘇史，使用過廣譜抗生素等，這些均是誘發(fā)多重耐藥菌的高危因素[10]，接受攜帶有多重耐藥革蘭陰性菌供體器官的受體，其存活率降低[11]，有報(bào)道病死率可高達(dá)33%[10]。多重耐藥菌引起的供體來(lái)源感染，常規(guī)抗菌治療方案效果不佳，往往需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果聯(lián)合使用抗生素[12-13]。對(duì)供體多重耐藥菌的篩查，早期發(fā)現(xiàn)攜帶病原，及早針對(duì)多重耐藥菌預(yù)防性使用抗生素[14]等，以保障器官移植安全。

T淋巴細(xì)胞按其表面標(biāo)志物可分為若干亞群，抗人T淋巴細(xì)胞單克隆抗體發(fā)主要分為CD4、CD8亞群，CD4細(xì)胞包括輔助型，誘導(dǎo)型，CD8細(xì)胞包括抑制型，細(xì)胞毒型，亞群之間的協(xié)調(diào)均衡，對(duì)維持正常的免疫調(diào)節(jié)和免疫應(yīng)答至關(guān)重要。T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定是檢測(cè)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的重要指標(biāo)。當(dāng)CD4細(xì)胞減少，CD8細(xì)胞升高和CD4/CD8比值減小時(shí)，表明細(xì)胞免疫功能障礙。重型顱腦損傷后機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[9]，與腦水腫，神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡有關(guān)。本研究觀察組相較于對(duì)照組，CD4細(xì)胞減少，CD4/CD8比值減小，CD8細(xì)胞升高，表明腦死亡患者細(xì)胞免疫功能明顯受損，易發(fā)生感染。適當(dāng)?shù)拿庖吒深A(yù)，提高機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，可能是防治腦死亡器官捐獻(xiàn)者感染的有效途徑之一[15]。總之，腦死亡器官捐獻(xiàn)者感染發(fā)生率高，下呼吸道為最常見感染部位，革蘭陰性菌以及多重耐藥菌檢出率高，且免疫功能降低。為了更好的保證供體質(zhì)量和受體安全，有效擴(kuò)大捐獻(xiàn)池，在供體器官功能維護(hù)期間需要制定強(qiáng)有力的感染防控措施。