高孕激素狀態下促排卵方案中胚胎質量影響因素分析

趙雪含，吳庚香，楊菁

(武漢大學人民醫院生殖醫學中心，湖北省輔助生殖與胚胎發育醫學研究中心，武漢 430060)

控制性促排卵(COH)是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)的關鍵步驟，自促性腺激素類似物引入臨床應用以來，內源性促性腺激素(Gn)釋放得到有效控制，促排卵治療效率明顯升高[1]，但仍有部分卵巢儲備功能下降(DOR)的患者面臨傳統促排卵方案卵巢反應差，早發LH峰增多，獲得優質卵母細胞與胚胎較少，難以獲得理想妊娠結局的困境[2]。

近年來胚胎冷凍技術不斷成熟，凍融胚胎復蘇率明顯提高，卵泡期高孕激素狀態下促排卵(PPOS)配合全胚冷凍作為一種新興方案，在國內得到廣泛應用。多篇文獻報道PPOS方案能夠有效抑制早發LH峰[3-4]，提高DOR患者的優質胚胎率[4-6]，改善多次移植失敗患者的卵母細胞與胚胎質量[7]，能夠有效改善妊娠結局，可作為DOR患者或胚胎質量不佳患者理想的促排卵方案選擇之一。然而，作為一種新的促排卵方案，其胚胎質量的影響因素仍有待研究。因此，本研究回顧性分析我院行PPOS方案患者的臨床資料，分析影響胚胎數量與質量的主要因素，為此方案進一步的臨床應用提供一定參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年6月至2017年6月于武漢大學人民醫院生殖醫學中心就診，因卵巢功能減退或既往常規IVF促排卵方案胚胎質量不佳而行PPOS方案促排卵助孕治療患者(共636例)的臨床資料。納入標準：符合DOR診斷標準，即滿足以下任意2條即符合DOR診斷：(1)基礎FSH(bFSH)≥10 U/L或bFSH/bLH>3.6；(2)年齡>35歲；(3)自然周期下雙側卵巢中基礎竇卵泡計數(AFC)共≤5個。排除標準：(1)夫妻雙方任意一方染色體異常；(2)甲狀腺功能異常等內分泌系統異常疾病。

納入患者中有22例患者因未獲卵而取消周期。剩余的614例患者根據其卵裂期優胚數目不同分為以下4組：0個組、1～2個組、3～4個組、≥5個組。

二、治療方案

1. PPOS：月經周期第2天行陰道B超檢查及基礎性激素水平檢測評估患者卵巢的基本情況，當日起每日口服醋酸甲羥孕酮(MPA，安宮黃體酮，浙江仙琚制藥)10 mg/d直至HCG日，同時每日肌肉注射尿促性素(HMG，樂寶得，珠海麗珠醫藥)150～300 U/d，每2～4 d行陰道超聲及性激素水平檢查評估卵泡發育情況，根據患者年齡、體重指數(BMI)、AFC及卵巢反應情況調整Gn使用劑量。當1個卵泡直徑≥20 mm或3個卵泡直徑≥17 mm時，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠醫藥)10 000 U扳機。

2. 取卵、IVF與胚胎觀察：使用HCG扳機后34～36 h后在陰道超聲引導下取卵，依次抽取直徑大于10 mm的卵泡。根據男方精液情況、既往周期受精情況選擇IVF或ICSI方式人工授精。取卵后18 h評估受精情況，取卵后48 h、72 h評估胚胎情況。根據胚胎卵裂球大小、形態、碎片比例將胚胎分為4級：I級，胚胎卵裂球大小均勻，形態規則且胞質清晰，無碎片或碎片比例小于10%；Ⅱ級，胚胎卵裂球大小不等，形態欠規則，碎片比例10%～26%；Ⅲ級，胚胎卵裂球大小不均等，碎片比例26%～50%；Ⅳ級，胚胎卵裂球大小嚴重不均勻，碎片比例大于50%。取卵后72 h形態評級為I級或Ⅱ級胚胎，提示胚胎質量良好，定義為優質胚胎；評級為Ⅲ級以上胚胎為可移植胚胎[8]。PPOS方案患者體內高孕激素影響子宮內膜容受性，故取卵后72 h將所有可移植胚胎凍存，待日后行凍胚移植。

3. 觀察指標：收集患者的臨床資料，包括患者年齡、不孕年限、BMI、既往IVF周期數、bFSH、bLH、bE2、AFC、Gn使用天數與總Gn使用量、HCG日E2水平、HCG日直徑>14 mm卵泡數目、獲卵數、2PN受精數、2PN受精率、2PN卵裂數、優胚數等。

三、統計方法

結 果

一、入組患者的一般情況與促排卵結局比較

本研究共納入614例患者，其中0個優胚組159例、1～2個組293例、3～4個組111例、≥5個組51例。4組患者的一般情況中年齡、BMI、既往IVF周期數、bLH、bE2組間比較無統計學差異(P>0.05)，而不孕年限、bFSH、AFC在4組患者間比較存在顯著性差異(P<0.05)(表1)。

各組患者促排卵情況比較發現，Gn使用天數與總Gn使用量各組間比較無顯著性差異(P>0.05)，HCG日E2、HCG日≥14 mm卵泡數、獲卵數、2PN受精數、2PN受精率、2PN卵裂數4組患者間比較均有顯著性差異(P<0.05)；優胚數≥5個組的HCG日≥14 mm卵泡數、獲卵數、2PN受精數及2PN卵裂數顯著高于其他各組(P<0.05)(表2)。

表1 四組患者一般情況比較(-±s)

注：4組間比較，*P<0.05；與優胚數0個組比較，aP<0.05；與優胚數1～2個組比較，bP<0.05；與優胚數3～4個組比較，cP<0.05

表2 四組患者促排卵情況比較(-±s)

注：4組間比較，*P<0.05；4組間兩兩比較，#P<0.05；與優胚數0個組比較，aP<0.05；與優胚數1～2個組比較，bP<0.05

二、優胚數影響因素分析

將上述一般情況與促排卵結局中有統計學差異的指標：不孕年限、bFSH、AFC、HCG日E2、≥14 mm卵泡數、獲卵數、2PN受精數、2PN卵裂數納入線性回歸分析。結果發現，PPOS方案中患者優胚數與獲卵數、AFC、HCG日E2、2PN卵裂數呈顯著線性相關(P<0.001)，是最好的回歸模型。表3為這一模型的偏回歸系數、標準化偏回歸系數及對應檢驗值。

表3 胚胎影響因素線性回歸分析

注：*P<0.05

討 論

隨著輔助生殖技術快速發展，IVF-ET已逐漸被大眾接受并成為治療不孕癥患者的主要手段之一。COH作為IVF的重要組成部分，其效果與患者卵巢儲備功能、卵巢反應性密切相關，獲得優質卵母細胞與胚胎的數量將直接影響患者受孕機率。近年來女性生育年齡不斷推后，二胎政策全面開放，在接受IVF治療的不孕女性中DOR的比例明顯升高。DOR患者卵巢內卵泡數目減少伴卵母細胞質量下降，促排卵過程中表現為對Gn反應差，卵母細胞與胚胎數目減少、質量下降，早發LH峰增多，周期取消率升高等[9]。然而，現有治療僅能夠延緩此類患者卵巢衰竭的速度，暫無有效逆轉其卵巢功能的手段，因此保留患者殘存卵巢功能，盡早幫助其獲得妊娠顯得尤為重要。

在胚胎冷凍與凍融胚胎移植(FET)技術日益成熟的背景下，Kuang等[10]首次報道黃體期應用HMG與來曲唑促排卵能有效減少早發LH峰，幫助卵巢功能正常患者獲得臨床妊娠。在此基礎上他們進一步提出卵泡早期持續給予孕激素聯合HMG注射的PPOS方案[3]，在保證卵母細胞、胚胎質量不受影響的同時，這一方案能夠減少給藥時間，減輕患者經濟負擔，快速得到了廣泛的臨床應用[11]。多個臨床研究發現，PPOS方案較克羅米芬微刺激方案能夠有效抑制早發LH峰，增加DOR患者的優胚率[6，12]，幫助患者獲得臨床妊娠，而較拮抗劑方案相比，PPOS方案優胚率亦有提升[12]。也有學者對既往長方案移植失敗患者再次應用PPOS方案的臨床數據進行分析，發現雖然卵母細胞與胚胎數量減少，但通過FET可幫助患者獲得臨床妊娠[7]。因此，現今觀點認為PPOS方案可能對卵母細胞與胚胎質量有所改善，尤其對DOR患者或常規IVF方案妊娠結局不佳患者具有更大的潛在價值。

FSH水平檢測方便，且特異性高，臨床中該指標常與年齡、AFC、抗苗勒管激素(AMH)等其他指標聯合用于患者卵巢儲備功能的預測[13]。既往研究顯示FSH是體現卵泡數量的重要指標[14-15]，對胚胎質量影響能力有限[16]，其水平升高預示患者卵泡數量減少。而年齡則是預判患者卵巢功能、預測卵巢反應性的又一重要因素，高齡往往預示卵泡數量下降伴有卵母細胞質量的下降[17]。本研究中根據患者獲得優胚數不同進行分組，結果分析發現，4組患者間年齡無顯著性差異(P>0.05)，而優胚數較少的患者AFC顯著降低，bFSH水平顯著升高(P<0.01)，我們推測PPOS方案中優胚數減少主要源于患者卵泡數量的減少。同時我們觀察到優胚數較少組別中患者AFC減少，HCG日E2水平降低，HCG日≥14 mm卵泡數與獲卵數減少(P<0.001)，這些改變均提示優胚數與患者卵泡數目減少直接相關。通常學者認為不孕年限長的患者卵母細胞與精子結合障礙更為嚴重[18]，本研究中優胚數較少的患者不孕年限顯著增長(P<0.05)，進一步比較4組患者受精率發現優胚數較少組患者的卵母細胞受精率顯著下降(P<0.05)，因此，推測優胚數減少與卵母細胞受精能力的降低也存在一定關聯。

最后我們通過逐步回歸分析發現，優胚數與獲卵數、AFC、HCG日E2、2PN卵裂數呈顯著線性相關(P<0.001)，其中2PN卵裂數與優胚數相關程度最大。盡管近年來許多學者認為PPOS方案能夠明顯改善患者IVF的妊娠結局，但本研究結果發現患者優胚數仍舊與患者卵泡數、獲卵數、受精數密切相關，因此DOR仍是制約患者獲得優質胚胎和理想妊娠結局的根本影響因素。

但因為本研究為回顧性分析研究，樣本量不大，分析結果可能存在一定偏差，因此需要大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究，進一步完成對PPOS方案胚胎影響因素的分析。同時，在資料整理過程中發現，PPOS進入臨床應用較晚，且本研究中多數DOR患者可能需經多個周期積攢胚胎，因此優胚數較少患者大多尚未完成移植，因此本研究中缺少妊娠相關情況分析。我們將在接下來的研究中繼續追蹤隨訪，完成后續妊娠情況統計。

綜上所述，盡管以往研究發現PPOS方案能夠改善患者的促排卵效果，可作為DOR患者有效的促排卵方案，但PPOS方案中卵巢儲備功能仍是影響其獲得優質胚胎的最重要的影響因素。因此，及時幫助患者在卵巢衰竭前的有限周期中獲取胚胎，及時挽救患者生育力仍是生殖領域研究的重點之一。