PCOS與非PCOS患者卵巢過度刺激綜合征的預測因子分析

劉文杰，賈朝霞，郭杉，侯雪晶，劉英*

(首都醫科大學附屬北京婦產醫院 1.生殖醫學科；2.群體信息科，北京 100026)

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是一種嚴重的醫源性并發癥，可在人絨毛膜促性腺激素(HCG)刺激后觀察到[1-4]。據統計，0.5%～5%的輔助生殖周期會出現嚴重的OHSS[5]，發生此綜合征的IVF-ET患者中1.9%的患者需要住院治療[6]。研究還指出，OHSS易導致不良輔助生殖技術(ART)結局，如流產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和低出生體重兒等[7-9]。眾所周知，控制性卵巢刺激(COH)明顯提高了IVF-ET的妊娠結局，但卵巢刺激藥物的使用劑量和患者的個體反應可能導致OHSS的發生[10]。因此，早期發現及提前避免OHSS對提高COH治療的安全性十分重要[11]。

為了避免OHSS的發生，有必要確定其發生的危險因素。OHSS的強度與卵巢卵泡的反應程度有關[12]。年齡小、多囊卵巢綜合征(PCOS)、體重較輕、竇卵泡數高、HCG日E2水平較高以及獲卵數高一般被認為是預測OHSS的重要因素[13]。不同文獻報道OHSS的預測因子的閾值是不同的，這種差異可能由于卵巢刺激方案的差異、所分析群體的差異，以及研究之間使用的不同入選或排除標準而產生，例如，一些研究納入PCOS患者，而另一些研究排除PCOS患者。PCOS是一種排卵和內分泌疾病，約累及26%的育齡婦女[14]，其顯著增加了COH期間OHSS的風險[15]。近年來有研究報道，OHSS預測因子的截止值在排除PCOS患者和納入PCOS患者之間是不同的[16-18]。基于以上研究，我們假設HCG日E2和獲卵數可以作為IVF/ICSI開始前預測OHSS的生物標志物，但是有和沒有PCOS患者的截斷值會有所不同。為了證實這一假設，本研究回顧性分析我院1 233個IVF/ICSI治療周期的臨床資料，旨在分析OHSS的預測因子及模型。

資料和方法

一、研究對象

選擇2013年1～12月期間在我院生殖醫學科就診并進行IVF/ICSI治療的不孕患者，共1 233個周期。符合標準的患者按順序登記。納入標準：(1)20歲≤年齡≤44歲；(2)16.0 kg/m2≤體重指數(BMI)≤36.0 kg/m2的患者。排除標準為卵巢反應不良患者(獲卵數≤3個)。

二、研究方法

1.實驗分組及處理：根據患者合并PCOS及OHSS發生情況將1 233個周期分為4組：PCOS-非OHSS組(n=83)、PCOS-OHSS組(n=8)、非PCOS-非OHSS組(n=1 123)和非PCOS-OHSS組(n=19)。所有PCOS患者均接受炔雌醇環柄孕酮片治療3～6個月，直至血清睪酮水平降至正常。所有患者在隨后的周期中接受IVF/ICSI治療，按常規選用黃體酮中期長方案、短方案或拮抗劑方案。從月經周期的第21天(長方案)或第2天(短方案)開始，使用曲普瑞林(達必佳，輝凌公司，德國)0.1 mg/d，連用14 d(長方案)或直至HCG日(短方案)進行垂體降調節。拮抗劑方案于月經第2天開始促排卵，在促排第6天開始加用GnRH拮抗劑醋酸西曲瑞克(思則凱，哈雷公司，德國)0.25 mg/d，連用8～10 d。

關于促排卵，在月經周期的第2～3天(基線)，患者接受經陰道超聲檢查計數基礎竇卵泡數(AFC)，檢測基礎性激素水平，包括基礎卵泡刺激素(bFSH)、黃體生成素(bLH)、bE2、孕酮(bP)、雄激素(bT)。患者每天皮下注射150～225 IU重組人促卵泡激素(HMG，輝凌公司，德國)以刺激卵泡生長。通過連續陰道超聲檢查和檢測激素水平監測卵巢反應。起始劑量由患者的BMI、年齡和卵巢反應決定。當觀察到1～2個卵泡直徑達18 mm，于當晚注射250 μg重組人絨毛膜促性腺激素(HCG，艾澤，默克雪蘭諾，瑞士)觸發卵泡最后成熟。同時，監測HCG日的激素水平(E2、LH、P)。在HCG注射后34～36 h行穿刺取卵。對于涉及男性因素不育的患者采用ICSI授精。在卵母細胞取出后2～3 d將2～3枚優質胚胎轉移至子宮腔。剩余優質胚胎冷凍備用。臨床醫生決定對一些中度或重度OHSS患者凍結所有胚胎，以防止進一步的嚴重并發癥發生。這類患者，擇期進行凍融胚胎移植。

2.診斷標準：PCOS的診斷：根據鹿特丹標準，滿足以下3個指標中的兩項并排除其他高雄激素疾病則符合PCOS的診斷：(1)稀發排卵/無排卵；(2)有高雄激素的臨床表現和(或)高雄激素血癥；(3)卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢有≥12個直徑為2～9 mm的卵泡，和(或)卵巢體積≥10 ml[17-18]。

OHSS的診斷：中度和重度OHSS的標準如下：中度OHSS包括中度腹痛，惡心、嘔吐，超聲證實有腹水，卵巢直徑8～12 cm。重度：腹水(或胸水)，少尿(<300 ml/d或<30 ml/h)，HCT>0.45，低鈉血癥(鈉<135 mmol/L)，低滲透壓(滲透壓<282 mmol/L)，高鉀血癥(鉀>5 mmol/L)，低蛋白血癥(血清白蛋白<35 g/L)，卵巢直徑>12 cm。極重度：張力性腹水/大量胸水，HCT>0.55，WBC>15×109/L，少尿/無尿，血管栓塞，急性呼吸窘迫綜合征[19-21]。

3.觀察指標：比較各組間年齡、基礎內分泌激素水平、AFC、優質胚胎數、臨床妊娠率和活產率等指標，分析PCOS組和非PCOS組預測OHSS的因子及模型。

臨床妊娠定義為停經6周(約為胚胎移植后4周)時經陰道超聲檢查可見至少1個妊娠囊。臨床妊娠率=妊娠囊數/胚胎移植數×100%，活產率=活產數/胚胎移植數×100%。

三、統計分析

結 果

一、各組患者的基本資料比較

本研究共納入1 233個IVF/ICSI治療周期：PCOS組(n=91)和非PCOS組(n=1 142)，兩組中又根據患者是否發生OHSS分為OHSS組和非OHSS組兩個亞組。統計分析各組一般資料顯示，在非PCOS患者中，OHSS亞組患者年齡顯著低于非OHSS亞組(P<0.05)，bLH/bFSH和AFC顯著高于非OHSS亞組(P<0.05)；對于PCOS患者，OHSS和非OHSS兩亞組之間BMI、bFSH、bLH/bFSH、bE2、bT和AFC各指標差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、各組患者促排卵情況和妊娠結局比較

對各組患者促排卵情況和妊娠結局進行統計分析顯示：對于非PCOS患者，OHSS組的HCG日E2、獲卵數、優質胚胎數、臨床妊娠率和活產率均顯著高于非OHSS組(P<0.05)；對于PCOS患者，OHSS組的HCG日E2、獲卵數和優質胚胎數顯著高于非OHSS組(P<0.05)。然而促排卵持續時間、臨床妊娠率和活產率等指標比較組間沒有顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表1 各組患者基本情況比較 [中位數(Q2)]

注：與非PCOS-非OHSS組比較，*P<0.05

表2 各組的促排卵情況和妊娠結局比較 [中位數(Q2)，%]

注：與非PCOS-非OHSS組比較，*P<0.05；與PCOS-非OHSS組比較，#P<0.05

三、非PCOS和PCOS患者發生OHSS的預測因子分析

為了評估年齡、bLH/bFSH、AFC、HCG日E2和獲卵數對OHSS的預測能力，我們繪制ROC曲線并計算每個變量的AUC。對于非PCOS患者，預測OHSS的最佳截止點分別是：年齡為30.5歲、bLH/bFSH為0.482、AFC為11.5個、HCG日E2為14 751.9 pmol/L、獲卵數14.5個，敏感性分別為63.1%、94.7%、78.9%、89.5%、89.5%，特異性分別為63.2%、36.3%、65.1%、71.1%和74.5%。對于PCOS患者，以上幾項截止值均高于非PCOS患者，預測OHSS的最佳截止點分別是：年齡為32.5歲、bLH/bFSH為1.354、AFC為13.5個、HCG日E2為29 200.0 pmol/L、獲卵數25.5個，敏感性和特異性分別為50.0%、62.5%、87.5%、87.5%、87.5%和77.1%、59.0%、34.9%、93.9%、94.0%(表3)。

表3 非PCOS和PCOS患者發生OHSS的預測因子比較

四、非PCOS和PCOS患者發生OHSS的預測模型分析

與其他變量相比，HCG日E2值和獲卵數顯示出更好的預測能力。將上述兩個變量包含在同一模型中，旨在產生具有改進特性的預測模型。在PCOS組和非PCOS組中，HCG日E2值和獲卵數組合模型與模型內單個變量的AUC值無顯著差異。在非PCOS組，組合模型確定的最佳閾值與單個變量相比具有更高的特異性(86.4%)，但是敏感性略低(84.2%)。然而，在PCOS組，組合模型確定的最佳閾值具有略低的特異性(87.8%)，但具有更高的敏感性(100.0%)(表3，圖1)。

A：PCOS患者；B：非PCOS患者圖1 HCG日E2值和獲卵數與組合模型的曲線對比

討 論

PCOS作為最常見的內分泌疾病，是育齡婦女發生OHSS的重要危險因素。PCOS患者在COH過程中對HMG的反應可能是波動的。為了避免OHSS發生，選擇低起始劑量可能導致卵巢無反應或單個卵泡發育；而稍高的起始劑量又可能導致卵巢過度募集，并使患者面臨發生OHSS的高風險[16]。在目前的研究中，尚未報道將上述指標用于預測PCOS患者OHSS的發生風險。同時，尚未報道PCOS與非PCOS患者之間OHSS預測因子的比較。

之前一些研究認為，年齡、bLH/bFSH、AFC、HCG日E2和獲卵數可以作為OHSS的預測因子[8，13-14]。本研究中Logistic回歸分析顯示，HCG日E2和獲卵數用于OHSS預測比年齡、bLH/bFSH和AFC有更高的特異性和敏感性。由于年齡、bLH/bFSH和AFC的AUC均小于0.8，故被排除在預測模型之外。HCG日E2>29 200.0 pmol/L和獲卵數>25.5是預測PCOS組發生中重度OHSS的重要指標；HCG日E2>14 751.9 pmol/L和獲卵數>14.5個是預測非PCOS組中重度OHSS發生高風險的重要指標。當將這兩個預測因子組合為一個預測模型時，PCOS組和非PCOS組的預測模型中AUC值均稍高于單個變量值，但尚無顯著性差異(P>0.05)。

本研究中，2.19%的病例有中度至重度OHSS。此值與Nastri等[22]研究結果(3.8%)相近。PCOS組OHSS患病率顯著高于非PCOS組[8.8%(8/91)vs. 1.7%(19/1 142)，P<0.05]。此外，非PCOS-OHSS組臨床妊娠率為55.6%，顯著高于非PCOS-非OHSS組(P<0.05)。如表2所示，PCOS組的OHSS和非OHSS患者的臨床妊娠率和活產率比較無顯著性差異(P>0.05)。

之前有研究報道，OHSS更可能發生在年輕女性中[23-24]，我們在非PCOS人群中的研究結果證實了這一觀點。與非PCOS組相反，年齡較大的患者在PCOS組可能更容易發生OHSS，但尚無顯著性差異，這與之前的一些研究結論[15，25]一致。此外，我們發現在非PCOS組中，OHSS組的血清bLH/bFSH(PCOS的激素特征)比例顯著高于非OHSS組。PCOS患者OHSS組與非OHSS組之間血清bLH/bFSH沒有顯著性差異，這與之前的一些研究結論[15，17]并不一致。

Kwee等[25]報道110名女性在COH后接受第1次IVF治療，結論是不育的非PCOS女性預測OHSS的最佳截止點為12個AFC，敏感性和特異性分別為88%和80%。本研究結果與之相似。另外，Ng等[26]在第1次IVF周期中研究了128名女性，發現當AFC>9時，OHSS發生風險的敏感性為60%，特異性為71%；本研究中的截止值要高于該結果，猜想其原因可能是卵巢低反應的患者被納入了他們的研究。Kwee等[27]認為在預測OHSS事件中，AFC >14具有更高的敏感性(82%)和特異性(89%)；本研究中PCOS患者的預測值與該研究相似，但非PCOS患者的預測值低于此值，可能由于納入人群的條件不同所致。

當HCG日E2水平為8 077.67 pmol/L時，Tarlatzi等[28]認為重度OHSS的敏感性為85.0%，特異性為71.8%。Griesinger等[16]研究顯示HCG日E2水平為21 653.0 pmol/L，是預測PCOS女性發生重度OHSS的閾值，敏感性和特異性分別為62.3%和63.6%。當HCG日E2水平>18 350 pmol/L時，發生OHSS風險的敏感性為83%，特異性為84%[29]，我們的研究結果與之相似。另外，Ashrafi等[18]共研究了7 073個IVF/ICSI周期，HCG日E2>7 505.2 pmol/L，對非PCOS患者發生中度/重度OHSS預測敏感性為96.5%，特異性為83.7%；而本研究中非PCOS女性HCG日E2閾值是Ashrafi等[18]提出的兩倍，這可能是由于他們的研究人群僅限于新鮮胚胎移植的周期。

Eldar-Geva等[30]研究56例女性在COH后接受IVF治療，非PCOS患者預測OHSS的最佳截止點是獲得14個卵母細胞；在Ashrafi等[18]的研究中，非PCOS患者預測OHSS風險的最佳臨界點是獲得15個卵母細胞，敏感性為71.1%，特異性為72.4%，上述兩項研究結果與以往研究[31-32]一致，且我們的研究也與之相似。而另一項研究表明，9個卵母細胞是預測中重度OHSS的最佳閾值，敏感性為80%，特異性為55%[33]。有學者分析了2 253個IVF/ICSI治療周期，他們發現，對于OHSS患者其預測值為獲得25個卵母細胞，敏感性為79%，特異性為60%[34]；我們的研究中PCOS女性OHSS的預測值與之相似，但明顯高于我們預測的非PCOS患者發生OHSS的閾值，這可能是由于在他們的研究中卵巢反應過度的女性(≥20個卵母細胞占12.8%)被納入了研究。

綜上所述，本研究首次研究了PCOS患者IVF/ICSI期間HCG日E2和獲卵數與OHSS發生之間的關聯。本研究中的預測模型與其他人進行的比較雖然內部指標存在差異，但在我們的研究中敏感性和特異性有所提高。雖然本研究仍存在一定的局限性，有待于進一步行多中心的前瞻性隊列研究對PCOS和非PCOS女性之間中重度OHSS發生的預測進行探討和驗證。但在PCOS組和非PCOS組中，與年齡、bLH/bFSH和AFC這3個指標比較，HCG日E2和獲卵數能更好地預測OHSS的發生；HCG日E2和獲卵數組合模型的AUC與模型內單個預測指標的值無明顯差異，但它們的截止值在兩組之間是不同的，在臨床應用時可以單獨考慮，以期盡早對高危患者做出個體化預防OHSS發生的診療方案。