一例SRY陽性46，XX男性性反轉綜合征病例報告

馬會平，梁悅，王慶鵬，董樹林，劉麗英，孫曉，郭帥帥*

(1.沈陽市婦嬰醫院生殖中心，沈陽 110011；2.遼寧省計劃生育科學研究院臨床檢驗中心，沈陽 110031)

男性性反轉綜合征(sex reversal syndrome，SRS)是一種罕見的性別決定和分化異常疾病，大部分患者多在育齡期因無精癥、不育癥就診。本中心收治1例46，XX男性SRS患者，現就其臨床表現、影像學及遺傳分子生物學檢測結合文獻報道進行總結如下。

患者，社會性別男，32歲，夫婦雙方因“婚后未避孕同居4年未孕”來我中心就診。自述婚后性生活正常(2～3次/周)，無異常射精，曾因無精子癥就診多家醫院，現因生育要求，來我中心尋求助孕治療。體格檢查：身高170 cm，體重60 kg，皮膚光潔，胡須稀少，有喉結，陰毛稀少，胸部對稱，無明顯增大。生殖系統檢查：陰毛呈男性分布，外生殖器為男性表現，陰莖長度10.1 cm。觸診睪丸小，附睪質地異常。精液常規檢查：精液量2.1 ml，pH值7.1，質地稀薄，常規鏡檢及離心后精液沉淀涂片鏡檢均未見精子。男科超聲檢查：前列腺輪廓清晰，包膜光滑，大小3.7 cm×2.8 cm×2.4 cm，實質回聲不均勻，內見一囊性回聲，大小0.88 cm×0.77 cm；精囊腺輪廓清晰，右側大小2.4 cm×1.3 cm，左側大小2.9 cm×1.2 cm，實質回聲不均勻，內壁毛糙；睪丸右側大小1.7 cm×0.9 cm，左側大小1.8 cm×1.0 cm，被膜光整，實質回聲均勻；附睪右側附睪頭大小1.0 cm×0.7 cm×0.28 cm，附睪尾大小0.5 cm×0.7 cm；左側附睪頭大小0.9 cm×0.6 cm×0.2 cm，附睪尾大小0.4 cm×0.6 cm；實質回聲不均勻。激素檢測顯示FSH 21.88 U/L、LH 12.89 U/L、睪酮7.39 nmol/L、雌二醇141.6 pmol/L。Y染色體微缺失檢測：Y染色體性別決定基因(sex-determining region Y gene，SRY基因)陽性，Y染色體無精子癥因子(azoospermia factor，AZF)區域缺失：AZFa、AZFb和AZFc均陰性(圖1)。外周血染色體核型示46，XX(圖2)。家族史：患者為獨生子女，否認家族遺傳病史及三代以內近親結婚。

SRY曲線顯示SRY基因陽性，AZFa、b、c顯示Y染色體AZFa區、AZFb區、AZFc區均陰性圖1 患者靜脈血Y染色體微缺失檢查(Real-time PCR法)

核型分析(G顯帶)顯示患者核型為46，XX圖2 患者外周血染色體核型分析

討論SRS是性分化異常中的一種重要類型，主要表現為患者染色體核型與性腺性別不相符，臨床分型包括46，XX男性性反轉和46，XY女性性反轉兩類。自Delachapelle等[1]報道了世界首例46，XX男性性反轉病例后，該病引起了遺傳和生殖領域廣大學者的興趣。該病發病率極低，國際上報道的例數也僅僅數百例[2]。

目前，人類性別的決定因素尚未完全闡明。1990年Sinclair等[3]發現位于Y染色體Yp11.32的SRY基因為睪丸決定因子(testis-determining factor，TDF)，該基因編碼的蛋白質在人類性別決定中發揮著重要作用，可以引導原始性腺發育成熟為睪丸，在性別決定過程中起到關鍵作用[4-5]。以SRY基因為主導的多個基因共同參與的有序調控中任何一個環節出現問題，都有可能造成性別的發育異常[6]。

根據SRY基因的存在與否，將46，XX男性SRS又分為兩類：SRY陽性性反轉和SRY陰性性反轉。據文獻報道，90%左右的46，XX男性基因組中含有SRY基因，發生機制通常是由于父源生殖細胞在第一次減數分裂時，Y染色體與X染色體發生不平衡交換，使帶有SRY基因的Y染色體片段易位到X染色體上，產生了包含SRY基因的X型精子，與正常卵母細胞結合，從而產生異常受精卵，最終導致患者表型為男性，而染色體核型卻為女性[7]。

46，XX SRS患者通常為男性表型，在青春期后出現性腺機能減退、男子女性型乳房和不育癥時被診斷出來[8]。本中心該病例正是因不育癥來我中心診治時，通過激素檢測、超聲檢查、Y染色體微缺失檢測及外周血染色體核型分析確診。SRY陽性的46，XX SRS患者無精子歸因于Y染色體AZF區域的缺失，尤其是AZFa、AZFb、AZFc的缺失[9]。由于患者睪丸發育差，睪酮水平均顯著降低，FSH及LH呈現反饋性顯著升高，提示生精重度抑制及性腺功能低下。臨床上接診這類患者時，應與克氏征、真兩性畸形等進行鑒別診斷[10]。

46，XX男性性反轉患者的治療多以對癥治療為主。為了維持男性性征需雄激素替代療法，這需要內分泌科醫生定期隨訪，通過前列腺大小、激素水平和前列腺特異抗原等監測治療效果；根據患者個人情況和意愿進行性器官整形矯正等。有學者報道，46，XX男性性反轉患者有發生自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡)的傾向，如果出現隱性癥狀或體征，免疫科醫生在診斷時應該有較低的診斷閾值[11]。男性46，XX SRS患者的生育選擇有限，目前唯一可行的選擇是供精人工授精[12]，如本例患者夫婦采取供精的助孕手段已成功妊娠。采用供精助孕雖具有良好的成功率，但在心理上難以接受，生殖醫生應該與心理學家密切聯系，對患者進行長期隨訪[13]。

有研究報道，不育男性的染色體異常率比正常男性高8～10倍[14]，所以對嚴重無精子癥、少弱精子癥和生長發育異常患者進行染色體核型分析在本病診斷中具有重要的臨床意義。通過對此46，XX 男性性反轉罕見病歷的報道，建議對所有患有無精子癥的個體進行常規細胞遺傳學分析，因為正常的男性表型并不意味其核型一定是46，XY。另外有學者認為，產前診斷對預防46，XX 男性性反轉患兒的出生有一定的意義[15]。