ICSI使用率增長的思考

史艷彬，邵小光

(大連市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心，大連 116000)

卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)技術(shù)是男性不育治療史上的一塊里程碑，也是針對受精障礙最有效的治療手段。然而，在過去的20年，ICSI技術(shù)應(yīng)用的指征在悄然擴(kuò)大。與體外受精(IVF)技術(shù)相比，ICSI需要更高的專業(yè)技能，花費更高，涉及的遺傳風(fēng)險可能也更高[1]。眾所周知的是，在1992年首次報道了ICSI新生兒誕生的3年之后，才確立了小鼠的ICSI技術(shù)[2]。因為與靈長類動物的卵母細(xì)胞相比，嚙齒類動物卵母細(xì)胞膜變形性強(qiáng)，注射技術(shù)不易掌握；家畜卵母細(xì)胞胞質(zhì)含有豐富的脂質(zhì)，不易觀察。人類卵母細(xì)胞大而胞質(zhì)透明，因此更容易注入精子。ICSI的這種發(fā)展路徑，與醫(yī)療新技術(shù)、新藥物從實驗動物成功到臨床試驗多重驗證、再到臨床應(yīng)用的路徑截然不同，需要終其多代子代進(jìn)行觀察。人類正在用自己子孫的未來去驗證ICSI的安全性。

一、世界范圍內(nèi)ICSI使用率的變化趨勢

1. ICSI使用呈顯著增長的趨勢：2018年，歐洲IVF監(jiān)管中心(Europen IVF-monitorning，EIM)回顧性分析了歐洲1997年至2014年39個國家1 279個中心的508 433個新鮮周期的ICSI使用率：從1997年的35%增加到2014年的71.3%(圖1)[3]。2015年，美國輔助生殖技術(shù)監(jiān)督系統(tǒng)(The National Assisted Reproductive Technology Surveillance System，NASS)也報告了同一時期美國ICSI的使用率：從1996年的36.4%增加到2012年的76.2%[4]。2014年，國際輔助生殖技術(shù)監(jiān)管委員會(The International Committee Monitoring Assisted Reproductive Technologies，ICMART)報道了全世界范圍內(nèi)的ICSI使用情況，來自56個國家的2 352個生殖中心1 050 300個周期的結(jié)果顯示：ICSI周期的比率由2002年的57.6%增加到2006年的66.9%；各個地區(qū)ICSI的使用率也不盡相同，其中中東達(dá)到96%、拉丁美洲81%、北美洲70%、澳大利亞和新西蘭56%[5]。中國ICSI指征控制相對嚴(yán)格，增長不如西方國家明顯，但是學(xué)術(shù)界對ICSI指征是否應(yīng)該擴(kuò)展到低獲卵數(shù)、受精不良史以及不明原因不孕等已經(jīng)討論多年，仍存在很大爭議。

圖1 歐洲1997～2014年ICSI和IVF周期的比例變化[3]

2.ICSI使用的適用對象在不斷擴(kuò)大：目前，不僅男性因素不育患者使用ICSI的范圍在擴(kuò)大，適用對象更是延伸至非男性因素不孕患者。譬如受精障礙、植入前遺傳學(xué)檢測、多次ART助孕沒有活產(chǎn)、獲卵數(shù)較少、高齡、原因不明性不育、不成熟卵的體外培養(yǎng)后、凍融后的卵或毫無指征的患者[6]。美國NASS報道稱1996～2012年間的1 395 634個新鮮周期中，908 767個周期(65.1%)使用了ICSI輔助生殖，其中非男性因素使用ICSI助孕的有896 499個周期，占總ICSI周期的64.2%。在研究期間，男性因素不育ICSI使用率從76.3%(10 876/14 259)增長到93.3%(32 191/34 506)；非男性因素不育ICSI的使用率從15.4%(4 197/27 191)增長到66.9%(42 321/63 250)，二者之間有顯著性差異(P<0.001)(圖2A)[4]。ICSI適用對象為植入前遺傳學(xué)檢測、超過兩次ART助孕沒有活產(chǎn)、獲卵數(shù)少于5個、38歲以上的高齡患者、原因不明性不育、毫無指征的患者，并且這些非男性因素指征呈逐年上升趨勢(圖2B)[4]。

二、ICSI使用率增加的可能原因

目前，各中心使用ICSI時選擇精液參數(shù)的變化較大，國際上尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這樣就導(dǎo)致了同一位患者在不同的中心應(yīng)用的ART方式不同。2012年，Josnes等[7]在英國43個輔助生殖中心開展了一項針對ICSI使用適應(yīng)癥的調(diào)查，結(jié)果顯示：100%(43/43)的中心均使用了精子密度，范圍波動于2～25×106/ml；93%(39/42)的中心使用精子活率，范圍波動于5%～50%；76%(32/42)的中心使用精子形態(tài)，畸形精子比率范圍波動于1%～10%。其中，32.4%(12/37)中心的精子密度參數(shù)、50%(18/36)中心的精子活率參數(shù)、59.4%(19/32)中心的畸精率參數(shù)都高于WHO參考值下限。目前仍沒有邊界性精液參數(shù)應(yīng)用ICSI對ART結(jié)局有利的證據(jù)。因此，我們有必要制定ICSI使用的精液參數(shù)界限。

此外，ICSI用于非男性因素不孕患者的原因目前尚不清楚。最初ICSI使用增加可能是因為受到一些不可預(yù)測的因素影響，譬如擔(dān)憂受精率不滿意、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測過程中精子污染、卵母細(xì)胞冷凍后透明帶變硬等?；颊邔で驛RT助孕時，醫(yī)生的確應(yīng)該向其提供可以妊娠的全部技術(shù)的選擇，但同時也應(yīng)該盡可能的提供有證據(jù)基礎(chǔ)的技術(shù)。雖然ICSI可以讓因男性因素?zé)o法妊娠的不育患者獲得妊娠，但大量研究表明面對非男性因素時，IVF和ICSI選擇的證據(jù)還是缺乏的[8]。所以，應(yīng)該進(jìn)一步研究非男性因素不孕在助孕時選擇ICSI的具體原因。

三、ICSI助孕后的妊娠結(jié)局

與傳統(tǒng)的IVF相比，盡管部分研究者認(rèn)為ICSI有利于受精、減少周期取消率，但是并沒有提供明確改善妊娠結(jié)局的證據(jù)。2018年，Zegers-Hochschild等[9]報告稱2015年15個拉丁美洲國家的175個生殖中心41 467個新鮮周期中，ICSI周期占85.5%；ICSI周期的臨床妊娠率和分娩率都顯著低于IVF周期(分別為28.62% vs. 31.49%和21.39% vs. 24.29%)(P<0.001)。2018年ESHRE報告顯示2014年歐洲421 659個新鮮周期中，ICSI周期占82.9%，而ICSI周期的臨床妊娠率和分娩率都低于IVF周期(分別為27.2% vs. 29.3%和20.1% vs. 22.3%)[3]。

對于IVF受精失敗的卵母細(xì)胞，ICSI可以作為補(bǔ)救受精的方法。由于受精失敗的主要原因可能是卵母細(xì)胞質(zhì)量較差，因此ICSI的使用可能導(dǎo)致較差的妊娠結(jié)局。在非男性因素不孕患者中應(yīng)用ICSI，無論存在何種潛在的適應(yīng)癥，譬如高齡、多次ART、獲卵少、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷/篩查(PGD/PGS)，使用ICSI周期的植入率更低，妊娠結(jié)局更差，活產(chǎn)率更低[10]。

2015年，Boulet等[4]統(tǒng)計分析了NASS收集的1996～2012年期間的1 395 634個IVF和ICSI周期后發(fā)現(xiàn)：男性因素不育患者ICSI的周期取消率顯著低于IVF(6.3% vs. 13.6%)(P<0.001)，ICSI周期的植入率顯著低于IVF(25.5% vs. 25.6%)(P<0.05)，ICSI周期的多胎活產(chǎn)率顯著低于IVF(30.9% vs. 34.2%)(P<0.001)；非男性因素不孕患者ICSI的周期取消率雖然高于IVF(8.2% vs. 8.0%)，但是二者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而ICSI的植入率(23.0% vs. 25.2%)、臨床妊娠率(44.9% vs. 47.9%)、活產(chǎn)率(36.5% vs. 39.2%)均顯著低于IVF(P<0.001)，ICSI周期的流產(chǎn)率和IVF周期沒有顯著性差異(16.5% vs.15.9%)(P>0.05)。

四、ICSI子代的健康

與傳統(tǒng)的IVF過程相比，ICSI操作是侵襲性操作(可能損害細(xì)胞質(zhì)和紡錘體)，不可避免地對卵母細(xì)胞造成一定程度的損害；并且突破了天然的透明帶和細(xì)胞膜的阻隔效應(yīng)，逃避了自然選擇的精子可能通過ICSI技術(shù)將遺傳缺陷傳給下一代[11]。研究發(fā)現(xiàn)：ICSI妊娠的子代染色體異常、印記失調(diào)、孤獨癥、智力低下和出生缺陷的發(fā)生率比常規(guī)IVF增加1.5～4倍[12-15]。

2017年，Xiong等[16]回顧性分析美國輔助生殖技術(shù)學(xué)會臨床網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)(Society for Assisted Reproductive Technology Clinic Online Reporting System，SARTCORS)2006～2010年新鮮非供卵周期助孕出生的141 030個新生兒后發(fā)現(xiàn)：ICSI總體出生缺陷高于IVF[3.0% vs. 2.5%；OR=1.2，95%CI(1.2，1.3)]，無論非男性因素[2.7% vs. 2.5%；OR=1.1，95%CI(1.1，1.2)]還是男性因素[3.2% vs. 2.5%；OR=1.4，95%CI(1.3，1.5)]均高于IVF周期；同時男性因素ICSI出生缺陷高于非男性因素ICSI(表1)。

2018年，Catford等[17]綜述了48篇比較ICSI和自然妊娠子代發(fā)育健康的研究發(fā)現(xiàn)：大部分研究都認(rèn)為ICSI子代的新生兒期和兒童時期的神經(jīng)發(fā)育(認(rèn)知和運動能力)情況是樂觀的；與自然妊娠的子代比較，ICSI子代的生長發(fā)育、視覺和聽覺也沒有明顯的差別；但是ICSI妊娠婦女的年輕男方常常出現(xiàn)精子發(fā)生受損、精子質(zhì)量下降、高FSH和低抑制素B水平；ICSI妊娠的男性后代更易發(fā)生不育癥；ICSI男性子代的泌尿生殖道和隱睪手術(shù)風(fēng)險也顯著增加。一部分研究也提示ICSI子代肥胖、早熟等代謝性疾病風(fēng)險顯著高于自然妊娠子代。目前還不清楚這些差別是受精方式所致，還是遺傳因素，這些方面都需要更長時間的隨訪研究。因此，我們對ICSI的關(guān)注不僅僅涉及下一代的短期健康，更應(yīng)關(guān)注下一代的長期健康。

綜上所述，ICSI使用率的增加已經(jīng)成為民眾健康關(guān)注的問題之一。美國輔助生殖技術(shù)協(xié)會實踐委員會(The Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine)和輔助生殖技術(shù)協(xié)會(the Society for Assisted Reproductive Technology)以及英國人類生殖與胚胎管理機(jī)構(gòu)(Human Fertilisition and Embryology Authority，HFEA)都已經(jīng)明確提出目前尚沒有充足的證據(jù)支持對非男性因素不孕患者進(jìn)行常規(guī)ICSI治療。醫(yī)患雙方都應(yīng)該清楚地認(rèn)識到ICSI在幫助精子越過自然選擇機(jī)制的同時，有可能損傷卵母細(xì)胞或?qū)⒛行圆挥摹坝泻颉眰鹘o下一代。我們應(yīng)該制定明確的ICSI操作的精液參數(shù)界限、嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，ICSI才能更好地發(fā)揮其潛能。