胰十二指腸切除術中腸腔減壓管預防胰瘺的同期對照研究

劉勇峰，李小寶，梅樂園，高峰，袁泉，郭峰

（延安大學附屬醫院 普外科，陜西 延安 716000）

胰十二指腸切除術（PD）是治療胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管中下段癌首選的手術方式，術后胰瘺是最常見的嚴重并發癥[1]。并發B級以上胰瘺腹腔感染后，如果引流不通暢，局部被激活的胰酶、感染壞死組織持續腐蝕腹腔血管，病情進展，B級胰漏可能進展為C級胰漏，并發危及患者生命的腹腔大出血幾率會明顯升高。所以，探討PD消化道重建方式、手術技巧，有效降低術后胰瘺發生率，分析影響術后并發癥的危險因素，在圍手術期采取積極的防治措施，對提高PD手術的安全性具有非常重要的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）臨床病理診斷確診并能進行胰十二指腸切除的胰頭癌、壺腹周圍癌、膽管中下段癌患者。（2）術前影像學檢查中必須有64排以上螺旋CT增強掃描及三維重建資料。（3）術前評估無遠處轉移，影像學檢查顯示腸系膜上靜脈或門靜脈形態結構正常；腹腔動脈干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪間隙清楚，評估可以達到根治性切除范圍。（4）心、肺、肝、腎、腦重要臟器功能評估可以耐受手術。排除標準：（1）腫瘤遠處轉移。（2）腫瘤緊貼腹腔動脈干，腸系膜上動脈包裹＞180°。（3）腸系膜上靜脈或門靜脈受累或血管內瘤栓形成。（4）非主任醫師職稱擔任手術者完成的手術病例。

本研究通過延安大學附屬醫院倫理委員會討論備案，按照程序審批注冊。依據納入、排除標準及患者手術知情、授權同意情況，共納入116例研究病例，采用術前患者和授權人知情同意是否放置腸腔減壓管分為對照組57例，觀察組59例。二組患者性別、年齡、原發病部位、胰管直徑、胰腺質地比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 手術方法

術前根據CT結果，判斷胰頭部腫瘤與周圍重要血管關系，評估腫瘤達到根治性切除的可能性。氣管插管全身麻醉，取右上腹經腹直肌切口，全面探查腹腔。采取上路法顯露腸系膜上靜脈（SMV）和門靜脈（PV），橫斷膽總管，顯露胰腺上方的門靜脈主干。切除膽囊、遠端2/3胃、胰頭、十二指腸、近端25 cm空腸，清掃3～9，11～15，17組淋巴結。

表1 兩組患者一般情況比較 [例（%）]

觀察組：消化道重建，關閉空腸斷端，近端空腸經腸系膜上血管后方間隙上提（原十二指腸附著區），橫結腸后方距空腸斷端2 cm行胰腺、空腸端-側套入吻合，主胰管放置長20 cm二端剪有側孔的支撐引流管，用絲線結扎固定主胰管支撐引流管。膽管與距胰-腸吻合口8～10 cm空腸行端-側一層吻合，距膽腸吻合口45 cm空腸與胃后壁，用29 mm管狀吻合器行側-側吻合，關閉胃殘端。胰-腸吻合空腸關閉端，縫雙荷包線，荷包中心腸壁切小口，放置直徑5 mm空腸引流減壓管，經腹壁刺口垂直引出固定。關閉腸系膜裂孔，胰腸吻合口下方及膽腸吻合口分別放置腹腔引流管。術后24 h開始監測腹腔引流液淀粉酶、引流量、色、質變化。依據ISGPF評判標準診斷胰漏。觀察無明顯胰瘺的患者，術后10 d開始間斷夾閉空腸減壓引流管，如無明顯異常表現，術后3～4周拔除空腸減壓引流管。

對照組：消化道重建方式同觀察組，空腸斷端不放置腸腔引流減壓管。

1.3 術后治療

術后早期禁飲食、持續胃腸減壓，維持水、電解質平衡，抑酸、抑酶，積極營養支持治療，補充維生素、微量元素。并發胃排空障礙時，早期給予腸內營養支持治療，胃復安20 mg，肌肉注射q8h。促進胃蠕動，配合針灸治療胃排空障礙均能恢復。

1.4 術后胰瘺診斷標準

術后胰瘺（POPF）的診斷標準采用國際胰瘺定義研究小組（ISGPF）的評判標準[1]。指標的測量判斷是由術者和另外一位助手共同完成，并在手術記錄中進行準確記錄。術者和助手都完全熟悉本研究的設計方案和研究目的。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件包，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic逐步回歸分析，P＜ 0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后并發癥情況

觀察組總體胰漏發生率低于對照組（13.6%vs35.1%，χ2=7.388，P=0.007），但兩組發生胰漏者級別的構成比差別沒有統計學意義（P=0.669）。兩組患者術后膽漏、胃排空障礙、腹腔內感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血發生率比較無統計學差異（P＞ 0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

2.2 術后發生胰瘺的影響因素分析

先對發生胰瘺相關因素進行單因素分析，結果顯示性別、年齡和腫瘤部位均無統計學意義（P＞0.05），胰管直徑和胰腺質地有統計學意義（P＜ 0.05），詳見表3。

表3 發生胰瘺相關因素變量單因素分析結果

在單因素分析基礎上再進行多因素Logistic逐步回歸分析，結果可見最后進入模型的變量只有胰腺質地和胰管直徑，胰腺質地硬者發生胰瘺的危險性是胰腺質地軟者的0.02倍，質地硬是發生胰瘺的保護性因素；胰管直徑2～3 mm者發生胰瘺的危險性是＜2 mm者的0.027倍，胰管直徑＞3 mm者發生胰瘺的危險性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直徑越大發生胰瘺的危險性越小，胰管直徑大是發生胰瘺的保護性因素。詳見表4。

3 討論

PD胰腸吻合術后，胰瘺的發生與手術技巧、胰腺質地、主胰管直徑、備吻合組織張力及血供有相關性。術后早期腸功能未完全恢復，胰腸、膽腸吻合輸出空腸內胰液、膽汁容易瘀滯。因此本研究觀察組在胰腺空腸端-側吻合完成后，經空腸斷端放置吻合口周圍腸腔內減壓引流管，及時引流出膽汁和已經激活或尚未被激活的胰液，降低吻合口張力；在術后早期輸出空腸排空障礙情況下，空腸減壓引流能保護吻合口。

表4 發生胰瘺相關因素Logistic逐步回歸分析結果

本研究中觀察組較對照組胰漏發生率低。李偉強等[2]報道：在胰腸吻合口和膽腸吻合口之間腸腔內置一橡膠管，另一端通過輸出段腸壁戳孔縫合固定引至腹壁外，通過引流吻合口周圍腸腔內胰液、膽汁，降低吻合口張力預防胰漏并發癥。其引流管經膽-腸吻合口輸出段腸壁戳孔，縫合固定后引至腹壁外，引流管周圍腸壁與側腹壁固定，影響輸出空腸節律、對稱、協調蠕動與排空。如果引流管與穿過腸壁之間存在間隙，容易滲漏消化液發生感染或漏。本組空腸減壓引流管經空腸斷端引出，引流路徑短、直，手術操作簡單，不影響輸出空腸蠕動和排空。筆者體會，患者出現胃空腸排空障礙時，對空腸及腹腔引流管要嚴密觀察引流物量、色、質的變化。早期超聲引導下穿刺引流，及時引流胰腺周圍和腹腔積液，保持患者腹腔引流管通暢；另外采取腸腔、腹腔雙途徑引流防治胰漏的策略，對預防胰漏發生、控制胰漏進展具有積極干預的臨床意義。對并發胰漏的腹腔引流管放置時間2周以上的患者，使用膽道鏡配合活檢鉗，清理引流管竇道深處胰腺周圍壞死組織及絲線結，減少異物刺激和消化液對腹腔血管的腐蝕，控制胰腺周圍感染灶，盡快建立通暢的引流通道，避免非計劃二次手術。本研究中C級胰漏患者較少，這可能與利用膽道鏡技術對二組患者B級胰漏的積極治療有關系，有待大樣本，多中心的研究驗證。本研究中兩組患者術后胃排空障礙、膽漏、腹腔內感染、腹腔出血、切口感染、肺部感染、消化道出血發生率均無統計學差異，這可能與納入本研究病例數少有關系。

本研究中最后進入Logistic逐步回歸分析模型的變量只有胰腺質地和胰管直徑，胰腺質地硬者發生胰漏的危險性是胰腺質地軟者的0.02倍，質地硬是發生胰漏的保護性因素；胰管直徑＞3 mm者發生胰漏的危險性是＜2 mm者的0.002倍，胰管直徑越大發生胰漏的危險性越小，胰管直徑大是發生胰漏的保護性因素。主胰管直徑越粗，說明主胰管近端梗阻時間越長，胰腺組織纖維硬化程度越明顯，縫合胰腺組織不易撕裂。胰腸吻合2針之間縫合組織對合滿意，在保證被吻合組織無張力，血供好的條件下，術后胰漏發生率可控制在較低水平。胃管置入胃空腸吻合口輸出空腸，術后可早期實施腸內營養治療，促進吻合口、切口愈合。一項包含295例接受PD的患者的前瞻性隨機對照研究，表明胰腸端-端吻合較端-側胰腸吻合并發癥發生率更高[3]，因為胰腸端端套入吻合時，空腸系膜血管被牽拉，影響局部腸壁微循環，并發術后胰漏幾率增加。張波等[4]認為對胰管直徑＜3 mm、術后血紅蛋白＜90 g/L的PD患者，為減少術后胰瘺的發生，可放置主胰管支撐引流管，使被膽汁激活的胰酶遠離吻合口。PD消化道重建預防胰漏應符合生理、方法簡單、措施有力。通過術前磁共振水成像（MRCP）評估主胰管直徑、胰腺質地，初步預測胰漏發生危險度，可以提前對胰瘺發生風險較高的患者做好手術預案[5]。對預測結果顯示胰瘺發生風險較低的患者，可以早期拔除空腸引流減壓管，以利于術后患者的加速康復[6]。預測胰瘺發生風險高的患者適當延長空腸引流減壓管放置時間，度過術后10 d以內胰漏高發時間段，依據患者全身情況適當延長拔除空腸引流減壓管時間，避免拔管后竇道形成不全并發膽汁、胰酶性腹膜炎。

羅海峰等[7]研究認為，術后第1天腹腔引流液淀粉酶含量≥600 U/L是影響胰十二指腸切除術后胰瘺發生的獨立危險因素。本研究兩組患者術后常規給抑制胰腺外分泌治療，對腹腔引流液淀粉酶含量≥500 U/L的患者，給予生長抑素常規量24 h微量泵持續給藥治療5～7 d，患者體溫、感染指標基本正常，影像學檢查腹腔、胸腔無明顯積液，可停止抑制胰腺外分泌治療。筆者體會，術后早期使用生長抑素預防胰漏、膽漏、消化道出血是有益處的，但對無明顯體征，影像檢查無明顯腹腔積液，引流通暢的胰漏患者，使用生長抑素治療可能是無意義的。另外如果腹腔引流液淀粉酶明顯高，保持引流管通暢是治療的關鍵環節，對預防腹腔大出血有重要作用。本研究對照組1例患者，術后并發B級胰漏，術后16 d腹腔引流管突然涌出1 300 mL鮮紅血，混合有大量血凝塊，很快出現失血性休克表現。分析可能胰液腐蝕腹腔動脈血管導致大出血。積極抗休克的同時行經股動脈腹腔動脈造影，見肝固有動脈有造影劑外溢，立即行選擇性出血動脈栓塞治療。術后引流不通暢時，使用膽道鏡配合取石網籃清理竇道深處感染壞死組織，直至胰漏自然愈合，最終挽救了患者的生命。胰漏腐蝕并發腹腔大血管出血死亡率高達40%～50%，帶有大量血凝塊的動脈性出血，選擇介入技術栓塞出血動脈，具有創傷小、止血精準的優勢。但是如果使用彈簧圈封堵出血血管止血，其彈簧圈易被血流沖掉，可能有術后再出血的風險，建議放置幾枚直徑逐漸變粗的彈簧圈，減少栓塞彈簧圈脫落再出血幾率。術后要嚴密監測生命體征變化，做好剖腹探查二次止血的應急預案。選擇合適的覆膜支架覆蓋出血的破口血管，理論上是理想的止血方法，能保留肝動脈血供。如果被腐蝕血管破口較大時，介入導絲置入破口遠端血管腔內的技術難度較大，腹腔出血動脈痙攣變細時導絲易滑出血管腔外，操作較困難。假如導絲置入出血血管腔內順利，放置合適的支架是完全可能成功的。有效預防B級胰漏發展成C級胰漏，特別要警惕胰漏腐蝕腹腔血管并發大出血，發生危及生命的不良事件發生。

在我國，胰腺癌的發病率呈上升趨勢，胰漏是胰腺手術主要和嚴重并發癥，胰酶被激活后，腐蝕其周圍腹腔大血管危及患者生命，腹腔動脈性出血可選擇介入下栓塞。腹腔靜脈性出血選擇急診剖腹探查止血，置管充分引流胰液及壞死組織。本研究發現PD手術Child消化道重建，空腸減壓引流管可以降低胰瘺的發生率，還有待循證醫學，多中心、大樣本臨床研究進一步驗證。