Oddi括約肌小切開結合氣囊擴張對膽汁胰淀粉酶、脂肪酶含量的影響

肖竣，潘杰，繆國鳳

（溫州醫科大學定理臨床學院/溫州市中心醫院，浙江 溫州 325000，1.肝膽胰外科，2.內鏡中心）

從1968年內鏡下逆行膽胰管造影術（ERCP）問世以來，隨著內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）和內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張（EPBD）的廣泛應用，ERCP在膽胰疾病的診斷治療中起到越來越重要的作用。肝外膽管結石是臨床上的常見病，占膽石癥總數的20%～30%[1]，對于膽總管結石，可選用ERCP/EST+EPBD取石，腹腔鏡或開腹膽總管切開取石+T管引流術等方法進行治療。ERCP/EST+EPBD較外科開腹手術有其自身的優勢，創傷小、恢復快，但它也是有創性操作，會出現一些近期及遠期的并發癥。Oddi括約肌是膽管開口于十二指腸的“門戶”，通過維持一定的壓力梯度形成膽道與腸腔之間的一道關鍵屏障[2]，具有抗腸液反流的功能。多數學者認為Oddi括約肌被切開，膽總管的壓力梯度就隨之下降，腸腔內容物便逆流入膽管，從而造成了細菌的逆行感染以及結石的復發，而膽道探查+T管引流雖然相對創傷較大，但其保留Oddi括約肌的功能，不易出現十二指腸液的反流。十二指腸液包括胰淀粉酶、脂肪酶等多種成分，可通過測定膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量來觀察膽腸反流現象。本研究擬檢測膽總管切開前與Oddi括約肌小切開（SEST）加小球囊（直徑＜12 mm）或大球囊擴張術（直徑≥12 mm）前及術后第5天膽汁胰淀粉酶、脂肪酶含量，加以比較進一步驗證SEST+氣囊擴張術后是否存在明顯的反流，以及反流的情況與球囊擴張的大小是否存在相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月1日至2018年12月31日因膽石癥在溫州市中心醫院住院的患者，按照治療方式不同分為2組：（1）膽道探查+T管引流組：48例（其中開腹手術13例、腹腔鏡手術35例），男20例，女28例；年齡25～85歲，平均65.5歲。（2）SEST+EPBD組，根據擴張球囊大小再分為2個亞組：SEST+小球囊擴張組，SEST加小球囊（直徑＜12 mm）擴張取石并鼻膽管引流（ENBD），共45例，男18例，女27例；年齡29～90歲，平均66.8歲；SEST+大球囊擴張組，SEST加大球囊（直徑≥12 mm）取石擴張并ENBD，共45例，男20例，女25例，年齡35～88歲，平均68.1歲。納入標準：（1）血清胰淀粉酶、脂肪酶值均正常；（2）術中膽汁胰淀粉酶、脂肪酶位于正常范圍。排除標準：（1）原本已存在膽腸反流；（2）胰膽管匯合異常（PBM）；（3）既往已行膽道探查術及ERCP術的患者。

1.2 治療方法

膽道探查+T管引流組在膽總管切開前抽取膽汁5 mL，SEST+EPBD組在行膽管造影、SEST前抽取膽汁5 mL，膽道探查+T管引流組手術時避免以擴張探條擴張膽總管下端，僅以膽道鏡觀察十二指腸乳頭收縮情況或以取石網籃輕柔通過膽總管下端，SEST+EPBD組操作期間避免插管進入胰管，球囊擴張時間均為1～2 min，操作結束時置入鼻膽管（ENBD），ENBD管頭端位于肝門膽管。兩組并均在術后第5天經T管或ENBD管抽取膽汁5 mL，貝克曼AU5840全自動生化分析儀檢驗膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量。以胰淀粉酶＞115 U/L和/或脂肪酶＞190 U/L為陽性標準觀察和判定膽腸反流的存在。

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

膽道探查+T管引流組中術后第5天胰淀粉酶升高5例，脂肪酶升高4例，膽腸反流陽性率10.41%。SEST+小球囊擴張組胰淀粉酶和脂肪酶各升高40例，膽腸反流陽性率93.33%；SEST+大球囊擴張組胰淀粉酶升高42例，脂肪酶升高41例，膽腸反流陽性率95.56%。同組內術中胰淀粉酶、脂肪酶比較，膽道探查+T管引流組術后第5天變化無統計意義（P＞0.05）；而SEST+EPBD組明顯升高（P＜0.01）。組間比較，SEST+EPBD組術后第5天胰淀粉酶、脂肪酶較膽道探查+T管引流組上升（P＜0.01），SEST+EPBD組膽腸反流陽性率明顯高于膽道探查+T管引流組（P＜0.01），而SEST+大球囊擴張組和SEST+小球囊擴張組間膽腸反流陽性率無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者術中和術后胰淀粉酶、脂肪酶的含量

3 討論

正常的Oddi括約肌的功能性運動，使膽汁及胰液排入十二指腸參與食物消化和吸收，一般不會出現十二指腸液向膽胰管道內的逆流。目前較為常用的膽腸反流評估方法為X射線下膽道積氣檢測法，其他檢測方法還有口服泛影葡胺或鋇劑X射線法、口服蘇打超聲法等，上述方法干擾因素較多，變異大，敏感度不高，難以定量[3]。本研究通過測定膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶含量能較為準確來觀察膽腸反流現象，從研究結果中可以看出，相比膽道探查+T管引流組，SEST+EPBD組術后均出現膽汁中胰淀粉酶、脂肪酶的升高，證實SEST+EPBD后早期確實存在膽腸反流，提示由于SEST需要部分切開Oddi括約肌，可導致Oddi括約肌基礎壓和膽管十二指腸壓力梯度下降甚至消失，帶來的Oddi括約肌功能損傷增加了十二指腸液內容物反流入膽總管的風險。而膽總管切開探查取石+T管引流則基本保留了Oddi括約肌功能，雖然術后有5例發現存在T管膽汁中胰淀粉酶和（或）脂肪酶升高，但總體與術中比較無統計學差異。雖然本研究證實了SEST+EPBD術后膽腸反流存在，但臨床工作中反流性膽管炎并不常見，有回顧性研究報道的EST術后遠期膽管炎發生率約為1.4%～9.7%[4]。膽管無狹窄情況下，膽汁引流通暢，癥狀性膽管炎一般是不會發生的。本研究反映的是SEST+EPBD后早期的反流情況，隨著時間的延長，Oddi括約肌損傷愈合、功能修復，反流情況可能得到進一步改善。

近年來部分學者由于考慮到EST（特別是大切開）可能引起出血、穿孔等并發癥，而球囊擴張通過對乳頭的逐步擴張，可以產生比EST切口更大更確切的操作空間，而且可部分保留乳頭括約肌的功能，所以在治療膽總管較小結石方面已部分取代了EST[5]，但也有研究表明單純的EPBD有更高的ERCP術后胰腺炎發生率[6]。為了盡量保護乳頭功能并減少并發癥的出現，較多學者建議進行Oddi括約肌小切開（小切開指乳頭切開長度未及纏頭皺襞[7]），再根據膽總管的擴張程度應用不同直徑的球囊對十二指腸乳頭進行擴張，可使膽總管結石更容易取出，尤其對于直徑較大或形態不規則的結石，可以提高術中一次取石成功率，降低術中機械碎石使用率，從而降低手術的操作難度，縮短手術時間，提高手術的徹底性及安全性。國內已有研究表明，SEST聯合球囊擴張可以提高取石成功率[8]。Mu等[9]研究發現，SEST聯合EPBD治療的患者，其膽總管結石3年內的復發率明顯低于單純接受EST的患者。故近年來多主張SEST聯合EPBD的方式來處理膽總管下端，可以充分利用兩者的優勢。但SEST聯合不同直徑的球囊擴張是否引起不同程度的Oddi括約肌損傷，從而導致更為明顯的十二指腸液反流呢？本研究的結果提示，球囊擴張的大小與腸液反流情況無明顯的關系，考慮反流的程度可能和多個因數相關，比如Oddi括約肌功能狀態、十二指腸腸腔內的壓力、腸道的通暢、患者的體位等等，故僅僅球囊擴張的大小差異不能帶來反流的明顯區別。所以筆者認為在ERCP時，取較為巨大的結石，為了進一步提高取石的徹底性，降低取石難度，行SEST聯合大球囊擴張是可行的，并不會引起術后早期更為明顯的十二指腸液反流。但同時大球囊的擴張，可能帶來其他并發癥風險的增高，比如穿孔、PEP、出血等等。故行ERCP時，筆者還是應該根據患者結石、膽管的具體情況，以及ERCP操作者各種技能的熟練程度，從多個角度綜合分析，合理選擇Oddi括約肌切開及乳頭氣囊擴張，從而取得更令人滿意的治療效果。