PTCD途徑膽道金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸療效分析

胡紅鋒，陳方志，郭綠云，廖述利，蔣蓓蕾，郭潔，李軍

（紹興市中心醫院，浙江 紹興 312030，1.消化科，2.放射介入科）

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是肝膽外科常見病癥，多是由肝外膽管不同部位的狹窄（或閉塞）引起。當前該病在我國的發病率有明顯增長的趨勢，研究有效、適合的治療技術有助于保護MOJ患者腸道功能[1-2]。外科手術是目前治療MOJ最有效的方式之一，通過膽道支架植入治療MOJ主要包括兩種途徑，即經內鏡逆行胰膽管造影途徑（ERCP）和經皮肝膽管引流途徑（PTCD）[3-4]。不同文獻對該兩種方法療效的報道存在較大差別，探究、驗證并分析兩種方法治療MOJ的具體療效，有助于為臨床實踐提供理論經驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2018年6月期間紹興市中心醫院門診中118例符合要求的MOJ患者。納入標準：影像學證實存在梗阻性黃疸；轉移或原發惡性腫瘤引起的膽道閉塞或狹窄；具有梗阻性黃疸典型臨床表現；發現肝內膽管擴張、肝內外膽管受壓或者占位情況；尿膽紅素升高，血清膽紅素指標升高，尿膽原減少或者陰性；已失去外科手術機會。排除標準：經2次或多次治療者；住院期間死亡者；良性病變導致的梗阻性黃疸。根據治療方法的不同分為ERCP組和PTCD組，每組59例患者。兩組患者基本情況的差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況

1.2 手術方法

（1）ERCP組：TJF-240十二指腸鏡和內鏡采用日本Olympus公司JF-140R，常規作ERCP術前準備。首先行經乳頭膽管插管，然后注入適量76%泛影葡胺以1:1稀釋進行膽管造影，了解膽管狹窄部位、長度及程度。導絲越過狹窄段，選擇進入引流范圍最廣、擴張顯著的膽管內。有時需對狹窄段用擴張器擴張，然后根據病情需要和實際情況，沿導絲送入形狀記憶鈦鎳合金醫用膽道支架，支架上下端以越過狹窄段各20 mm為最佳距離。低位梗阻者，支架下端以出乳頭4.5 mm左右為佳；高位梗阻者若累及二級膽管，可以將導絲分別插入左、右肝內膽管內，植入雙支架。行X線檢查再次確定支架引流部位以及金屬支架的擴張情況。

（2）PTCD組：DSA下行經皮肝穿刺膽道造影，明確膽道梗阻部位、范圍，導絲越過膽管狹窄以后引人鞘管及活檢鉗，于阻塞處行鉗夾取部分活組織進行病理學檢查備用。同時，依據阻塞范圍選擇適宜規格記憶鈦鎳合金醫用膽道支架，準確定位、釋放。支架兩端超出梗阻部位20.5 mm以上；低位梗阻者，乳頭超出長度不宜超過5 mm；高位梗阻且累計二級膽管者，分別經導絲植入雙支架，呈T型或Y型放置支架。術后行常規性的感染預防和對癥處理，引流10～15 d，待患者癥狀改善后經引流管造影復查，支架通暢者即拔管。每周監測1次肝功能。

1.3 觀察指標

患者入院初進行基本情況（性別、疾病類型、年齡、黃疸病程）的數據采集，治療前、治療后（術后1周）對其進行臨床療效及各項相關指標的評定或檢測，主要包括以下幾部分內容。

（1）肝功能指標：ALT（丙氨酸轉氨酸酶）、ALB（白蛋白）、TBIL（總膽紅素）、DBIL（直接膽紅素）。取患者空腹狀態下血液進行ALT、ALB、TBIL的檢測，DBIL檢測方法為釩酸比色法。（2）炎癥指標：TNF-α（腫瘤壞死因子）、NF-κB（核轉錄因子）含量。（3）并發癥：腹腔內出血、導管移位或堵塞等。（4）預后結局：記錄患者術后3個月存活率與死亡率的差異。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用（±s）描述，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較進行配對t檢驗。計數資料用N（%）描述，組間比較行χ2檢驗，檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標比較

治療前，兩組患者肝功能指標差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后PTCD組的含量顯著低于ERCP組（P＜0.05）。兩組患者ALT、ALB、TBIL、DBIL水平較治療前均明顯下降（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎癥指標比較

治療前，兩組患者炎癥指標含量差異均無統計學意義（P＞0.05），治療后PTCD組的含量顯著低于ERCP組（P＜0.05）。兩組TNF-α、NF-αB水平均較治療前明顯下降（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

經引流途徑膽道金屬支架置入術治療惡性梗阻性黃疸后，術后并發癥主要包括膽漏、腹腔內出血、導管移位或堵塞、膽道感染。ERCP組術后并發癥發生率明顯低于PTCD組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者預后結局比較

術后1個月，ERCP組死亡6例，PTCD組死亡4例，兩組存活率比較無統計學差異[53（89.83%）vs55（93.22%），χ2=0.526，P=0.669]。術后3個月，ERCP組死亡19例，PTCD組死亡8例，兩組存活率比較有統計學差異[19（32.20%）vs8（13.56%），χ2=1.271，P＜0.05]。

表2 兩組患者治療前后肝功能及炎癥指標比較

表3 兩組患者并發癥發生率比較 [例（%）]

3 討論

惡性梗阻性黃疸（MOJ）多發生于左右肝管的惡性腫瘤，也可以發生于匯合部位惡性腫瘤，是肝外膽囊癌的高致病因子。MOJ早期癥狀并不典型，部分患者就診時已處于疾病中晚期，導致手術難度極大、預后也相對較差[5]。對于尚存手術機會的患者，及早采取合適方式進行手術干預，有助于及時改善患者黃疸癥狀，提升患者生命質量。

本研究對兩組患者治療后的各項指標進行比較發現，PTCD組ALT、ALB、TBIL、DBIL水平均低于ERCP組（P＜0.05），說明PTCD組采取的治療方法對患者肝臟功能保護作用相對更好。MOJ治療的根本是及時、有效解除膽管梗阻，ERCP需要將十二指腸的腸鏡插入到降部，該操作會導致部分膽汁被引流至體外，從而導致消化功能的紊亂，甚至引發水電解質及酸堿平衡紊亂等[6-7]。傳統的ERCP途徑需要外置引流袋，給患者生活造成了極大不便，也限制了其臨床應用推廣。而PTCD膽道金屬支架置入術的發展很好了解決了這一問題，相比ERCP，操作或治療時不用外置引流管和引流袋，且不影響患者正常生活，極大提高了患者的生活質量，更容易被患者及其家屬接受[8-9]。

本研究發現，PTCD組TNF-α和NF-κB水平低少于ERCP組（P＜0.05），說明術后患者機體炎癥狀態存在明顯差別。MOJ病情延續或發展，膽紅素將進入血液，進而可造成心血管、神經系統、泌尿系統的嚴重損害，機體也會因此而誘發整體性的炎癥反應。因此，兩種方法對肝膽道引流情況改善情況的差異將直接導致患者炎癥程度的差別，甚至影響到疾病的后期發展走向[10]。兩組并發癥發生率比較，PTCD組腹腔內出血、導管移位（或堵塞）顯著少于ERCP組，這是由于經皮肝膽管引流術途徑通過技術改進增加了引流范圍，患者經治療后被累及的IV型肝門部梗阻也可以得到較好改善，有助于控制各并發癥發生率[11-12]。

本研究顯示，PTCD組術后3個月存活率明顯高于ERCP組（P＜0.05），我們認為其原因可能是肝門部膽管癌患者姑息治療過程中可能會采取化療等措施，化療藥物的進展會提高肝門部膽管癌患者的預后，但是本研究尚未對患者預后進行評估，患者治療后的生存質量如何仍需進一步探究。