多囊卵巢綜合征中醫證型與性激素、卵巢體積相關性研究?

王 崢，潘曉蕾，劉昭陽，李云波，朱秀娟，王轉紅

(1. 北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029； 2. 北京東城區第一婦幼保健院，北京 100007)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是一種比較常見的內分泌紊亂性疾病，其發病人群以育齡期女性為主，發病率高，可達5%～10%[1]。1935年Stein 和 Leventhal 首次描述多囊卵巢綜合征，故又稱 Stein-Leventhal 綜合征，它可造成多種病理生理損害，從而形成一組癥狀集，因而具有高度的臨床特異性。其以卵巢多囊樣改變、排卵障礙、雄激素過高的臨床或生化表現、糖脂代謝異常為特征，常伴有胰島素抵抗[2]?，F代研究者們對PCOS患者不同的中醫證型與性激素及卵巢體積之間的相關性進行了初步研究。談勇[3]通過單因素方差分析方法進行PCOS不同證型之間的對比，研究了各個證型性激素的特點。本文以PCOS中醫證型中分布較多的腎虛型、脾虛痰濕型、痰瘀互結型患者為研究對象，分析觀察各個證型之間性激素、卵巢體積、BMI、WRH的差異性；并探討腎虛型、脾虛痰濕型PCOS與其性激素、卵巢體積、BMI、WRH以及飲食偏好的相關性，分析方法采用單因素方差分析、Logistic回歸模型，為PCOS的中醫辨證分型、治療與科研提供量化依據，并且能夠更好地指導中西醫結合治療PCOS，提高其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年7月至2018年1月期間北京中醫藥大學第三附屬醫院婦科門診98例PCOS患者。

1.2 西醫診斷標準

2003年鹿特丹會議制定的PCOS診斷標準[4]：稀發排卵或無排卵(常表現為月經過少、稀發或閉經)；高雄性激素血癥或高雄性激素臨床表現；卵巢多囊性改變。以上3項標準中滿足至少2項并且能除外其他引起高雄激素血癥的疾病即可診斷。

1.3 中醫辨證分型標準

依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[5],并參照黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院婦科《多囊卵巢綜合征的臨床診療方案》,將PCOS分為3個基本證類，即腎虛證、痰瘀互結證和脾虛痰濕證。

1.4 納入標準

符合西醫診斷標準；年齡18～40歲之間；自愿參加并簽署知情同意書。

1.5 排除標準

患有其他引起雄激素增高的疾病，如雄激素相關性腫瘤、庫欣綜合征等具有嚴重的其他系統疾??；合并其他內分泌疾病，如甲狀腺、垂體等；有重大精神疾患且無法配合的患者；妊娠期、哺乳期婦女和過敏體質者；近3個月期間口服激素類藥者。

1.6 方法

符合納入標準的患者簽署知情同意書，填寫病例觀察表，收集患者基本信息及相關病史，完善相關檢查。

1.6.1 病史采集 一般信息包括姓名、年齡、身高、體質量、腰圍、臀圍。計算體質量指數(body mass index，BMI)=體質量(kg) /身高2(m2)，腰臀比(Waist and hip ratio，WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm) 月經史及孕產史。

1.6.2 彩超檢查 于早卵泡期(月經規律者) 或無優勢卵泡狀態下行陰道或直腸超聲檢查，測定卵巢長、寬、高三徑，計算卵巢體積。卵巢體積=長(cm) ×寬(cm) ×高(cm) ×0.523。

1.6.3 性激素測定 月經規律者取月經第 3～5 d，無規律者或閉經者任意時間，采集空腹靜脈血。觀察指標有卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estrodiol，E2)、睪酮(testosterone，T)。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

本次研究調查的98例患者中，年齡在16～38歲之間，平均年齡(27.40±3.15)歲，病程從4個月到13年不等，平均病程(3.5±2.3)年。

2.2 PCOS中醫證型的分布情況

在98例PCOS患者中，腎虛證57例占58.16%，痰瘀互結證21例占21.42%，脾虛痰濕證20例占20.4%。

2.3 不同中醫證型之間性激素、卵巢體積、BMI、WHR差異比較

表1顯示，與脾虛痰濕型、痰瘀互結型比較，腎虛型LH較高，但差異無統計學意義(P>0.05)；與腎虛型、脾虛痰濕型比較，痰瘀互結型FSH較高，但差異無統計學意義(P>0.05)；與脾虛痰濕型、痰瘀互結型比較，腎虛型LH /FSH比值較高，差異有統計學意義(P<0.05)。與脾虛痰濕型、痰瘀互結型比較，腎虛型E2較高，但差異無統計學意義(P>0.05)；與腎虛型、痰瘀互結型比較，脾虛痰濕型T較高，但差異無統計學意義(P>0.05)。性激素水平中，除腎虛型LH /FSH較高有意義外，其余指標不同中醫證型之間比較差異無統計學意義。與腎虛型、痰瘀互結型比較，脾虛痰濕型BMI、WHR值較高，卵巢體積較大，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同中醫證型 PCOS 性激素水平、卵巢體積、BMI、WHR比較

注:**P<0.05

2.4 logistic 回歸分析

采用logistic 回歸分析，結果顯示腎虛型PCOS與LH/FSH具有相關性。脾虛痰濕型PCOS與BMI、WHR、卵巢體積、飲食偏好(包含嗜食辛辣刺激、油膩、甜食)具有相關性。痰瘀互結型與飲食偏好、BMI具有相關性。

表2 腎虛型 PCOS與不同因素之間logistic回歸相關分析結果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層(下同)

表3 脾虛痰濕型PCOS與不同因素之間logistic回歸相關分析結果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層

表4 痰瘀互結型 PCOS與不同因素之間logistic回歸相關分析結果

注:以LH/FSH=3為臨界值分層，以睪酮=0.85為臨界值分層，以雙側平均體積=15為臨界值分層，以BMI=24為臨界值分層，以WHR=0.85為臨界值分層

3 討論

我國中醫典籍中無多囊卵巢綜合征的相關記載，從其臨床表現屬于中醫學“月經過少”“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇，其發病與脾腎功能失調有很大相關性。腎主生殖，天癸為腎中精氣，其直接影響月經是否可如期而潮。正如傅山所云：“經水出諸于腎”，即腎中精氣充盛，天癸如期而至，沖任精血按時滿溢，下注胞宮，月經可按期來潮，且量、色、質正常；反之，先天不足或稟賦素弱，或久病及腎，或年過五七，或房勞多產，陰陽失衡，腎氣虧虛，天癸遲至，故沖任不盛、血海不盈而出現月經稀發、量少甚或數月不潮，難以受孕。脾為后天之本，主運化水濕，如飲食不節、后天失養導致運化失職，水濕停滯，釀成痰飲，阻滯于沖任，使氣血運行受阻，血海不能按時滿溢，則月經后期量少甚至停閉不行。總之，腎虛、脾虛是PCOS發生的重要病機，痰濕、血瘀是其病理產物，病理產物的堆積更進一步推進病程發展。

本研究表明，腎虛型PCOS LH/FSH水平較其他證型高。LH與FSH在卵泡的生長發育及排出中起至關重要的作用，LH、FSH分泌規律由下丘腦調控。有研究發現，下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調存在于多數PCOS患者之中，即PCOS患者體內下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)分泌脈沖頻率明顯增加，同時垂體對GnRH的敏感性增加，垂體增加了分泌LH的頻率及幅度，導致LH持續保持在高水平狀態，而并無周期性改變[6]。多囊卵巢患者體內LH/FSH通?？蛇_2～3甚至更高。垂體釋放的FSH和LH受下丘腦分泌的GnRH調控，是“下丘腦-垂體-卵巢”生殖軸的啟動中心和重要環節[7]。羅元愷提出的“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸是女性生殖生理的核心。中醫“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與西醫學“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖軸在生殖方面功能相似。下丘腦的功能受周圍環境、情志等因素的影響。中醫學認為腎生髓，上通于腦，而腦主神明，因此當生活與社會、情志等因素影響人的意識、精神、思維活動時，也會影響腎進而影響腎-天癸-沖任-胞宮軸。諸多學者認為，在生殖內分泌方面，中醫“腎”的作用與西醫下丘腦的作用相似，其均在卵巢排卵及性激素分泌方面起調控作用[8]?，F代研究表明，LH 能促使黃體酮的合成與分泌，并誘發排卵，這一作用正好與中醫學所說陽氣的生發和溫煦作用相類似，有異曲同工之妙[9]。部分學者應用補腎溫陽藥物治療腎虛型PCOS，可降低LH/FSH比值，促進排卵，提高妊娠率，反向證明了腎虛證與LH/FSH的相關性。本研究表明，PCOS患者中腎虛證類與LH/FSH有相關性，與其他證型比較腎虛證患者更易出現LH/FSH增高。

此外本研究表明，脾虛痰濕證患者飲食不節是其重要致病因素，其BMI、WHR指數偏高，卵巢體積較大。韓布威[10]等研究表明，PCOS婦女常存在不恰當的飲食結構，如攝入大量低營養和高能量的食物，加之運動量不足，導致脂肪組織廣泛性增長，尤其是內臟脂肪，這種異常狀態增加了2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、高膽固醇血癥和癌癥等遠期并發癥的風險。嗜食辛辣、油膩、甜食等食物，可導致脾失健運，津液代謝失調，濕聚成痰，泛溢肌膚則見肥胖、多毛；痰濕阻滯氣血運行下注胞宮，則見月經后期、閉經等?！秲冉洝费裕骸胺寿F人，則膏梁之疾也。”金元四大家朱丹溪在《丹溪治法心要》[11]中有言：“肥者不孕，因軀脂閉塞子宮而致，經事不行；若肥盛婦人，享受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！笨梢娖⑻撝颂禎褊帐⒁自斐煞逝郑銪MI、WHR指數偏高，卵巢體積較大。研究[12]表明，改變患者飲食習慣，對其進行節食治療并鼓勵其堅持運動后，多毛、月經異常的情況可得到顯著改善。生活干預是治療脾虛痰濕型PCOS的有效基礎治療。脾為水液代謝的樞紐，其性喜燥惡濕，脾虛則痰濕內生，也易致外在濕邪內侵困脾。元·朱丹溪首先明確提出：“經不行者，非無血也，為痰所礙而不行也。宜燥濕，祛痰，行氣?！睆钠⒅?，治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者可取得很好的療效。

綜上所述，多囊卵巢綜合征患者中腎虛型與LH/FSH具有相關性，但與卵巢體積、雌二醇、孕酮及雄激素無相關性。脾虛痰濕型PCOS與卵巢體積、BMI、WRH、飲食偏好具有相關性。痰瘀互結型與飲食偏好、BMI具有相關性。在臨床診治 PCOS 患者時，可適當考慮將其相關的客觀指標作為辨證論治的一種輔助依據；同時為評估補腎溫陽、補腎填精等方法在治療腎虛型PCOS時的療效及健脾祛濕化痰法在治療脾虛痰濕型PCOS的療效，提供了更確切的指標。但是本研究也尚有一些不足，如樣本量較小等，今后擬可進一步擴大樣本量。