探討“針藥并舉”治療卒中后抑郁癥(PSD)的臨床研究?

陳 玲，梅 妍，李樹茂，盧 軒，張建賓，栗錦遷

(天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120)

卒中后抑郁癥(post-stroke depression, PSD)是常見的卒中后并發癥，以精神及軀體癥狀為主的復雜情感障礙，導致卒中患者缺乏對康復治療的自發性和積極性，嚴重影響卒中恢復期神經功能改善及日常生活能力恢復。目前臨床中，治療卒中后抑郁癥的西藥較多，但不良反應對卒中后康復的影響極大。有研究表明[1]，針藥結合療法顯著優于西藥及單純的針刺療法，而且能明顯改善患者血清5-HT及去甲腎上腺素含量，從而改善患者的抑郁狀態，促進神經功能的康復。在以往研究基礎之上，筆者運用舒心健腦湯+針刺療法治療PSD的隨機對照研究療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取天津市中醫藥研究院附屬醫院2015年1月至2016年12月針灸科門診及住院患者及心身科門診患者共100例，采用隨機數字表法分為(舒心健腦湯+針刺療法)針藥組和西藥組，各組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會批準，符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

表1 2組卒中后抑郁癥患者一般臨床資料比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：所有病例均符合上述診斷標準；首次發病經頭顱CT和/或MRI確診的腦卒中患者；無明顯失語及嚴重認知障礙者，能簡單閱讀書寫者；根據24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥20分，Zung抑郁量表(SDS)評分≥43分，病史≤1年；年齡在45～80歲之間；簽署知情同意書。排除標準：器質性精神疾病或藥物所致抑郁者；合并心、肝、腎等臟器衰竭等嚴重原發性疾病者；合并癲癇發作；嚴重自殺傾向；不能配合檢查及治療；無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.3 診斷標準

中醫診斷標準：參照國家中醫藥管理局腦病急癥協助組修訂的《中風病中醫診斷療效評定標準》郁病[2]。西醫診斷標準：腦血管病診斷：按照中華醫學會第四屆全國腦血管病第三次學術會議修訂的診斷標準[3]。卒中后抑郁癥診斷：參照《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版) (CCMD-3)繼發性抑郁癥的診斷標準[4]。

1.4 治療方案

2組患者均根據病情，基礎藥物治療參照《中國腦血管病防治指南》給予改善腦循環、抗血小板、降壓、降脂、降糖等治療。

1.4.1 西藥組 氫溴酸西酞普蘭(喜普妙)丹麥靈北制藥有限公司 20 mg /次，每日1次，療程8周。

1.4.2 針藥組 (1)舒心健腦湯組成：生龍齒(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，桂枝10 g，菖蒲15 g，遠志20 g，茯苓20 g，黨參15 g，黃芩15 g，半夏20 g，蒼術15 g，香附15 g，柴胡15 g，川芎15 g，赤芍15 g，酸棗仁(打碎)60 g。肝氣郁結甚者加佛手、青皮；痰濕壅盛化熱者加膽南星；瘀血阻竅者加三七；腎精虧虛者加酒萸肉，每日1劑，早晚分服，連續服藥8周；(2)針刺法取穴：百會、人中、雙側后溪、神門、內關、三陰交、勞宮、合谷、太沖。肝氣郁結加刺雙側陽陵泉；痰濕壅盛加刺雙側陰陵泉、足三里、豐??；瘀血阻竅加刺雙側血海、地機；腎精虧虛加刺雙側太溪、腎俞。針刺用0.3 mm×50～75 mm華佗牌一次性毫針，施平補平瀉手法，留針30 min/d，每周5次，連續治療8周。

1.5 療效觀察

1.5.1 觀察指標 (1)24項漢密爾頓抑郁量表(HAMD): 是目前通用他評量表，可歸納為7類因子[5-6]即焦慮/軀體化、體質量、認識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感。量表分界值為輕度：20～26分；中度：27～34分；重度：≥35分；(2)Zung抑郁自評量表(SDS)：是自評量表，評分如下：輕度：≥43分；中度：≥50分；重度：≥60分；(3)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)：近幾年研究表明[7]，HAMD量表與NIHSS量表呈正相關性。評分標準：輕度：1～4分；中度：5～15分；重度：16～20分；極重度：21～42分；(4)日常生活量表(ADL)評分標準：大于60分為良，生活基本自理；41～60分為中，生活需要人輔助；20～40分為差，生活需要很大幫助；小于20分為極差，生活完全需要依賴；(5)Asberg抑郁藥副反應量表(SERS)：評分0～42分，分值越高說明不良反應越大。

1.5.2 療效評定標準 (1)抑郁癥療效評價標準：參照《精神科評定量表手冊》[5]制定：治愈:HAMD減分率≥75%，SDS減分率≤50%；顯效:HAMD減分率<75%且≥50%，SDS減分率≤60%且>50%；好轉:HAMD減分率<50%且≥25%，SDS減分率≤70%且>60%；無效:HAMD減分率<25%，SDS減分率>70%。以HAMD評分計算減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分X100%，SDS減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/80×100%；(2)神經功能康復評定標準：按照第4屆腦血管病學術會議制定的腦卒中后療效標準[3]。痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯效：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；有效：NIHSS評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分未減少或增加；(3)療效評估時間：分別于治療前、治療8周后對患者行HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL評分，于治療4周及8周后行SERS評分。

1.5.3 隨機盲法原則 本研究以隨機分配原則，由第三方將受試者編號隨機分組，將受試者治療方案裝入不透明密封信封，針灸科醫師按研究方案分別實施治療，以設計、實施、評分、統計相分離的盲法原則，由兩位精神科醫師(不參與課題設計及研究)進行客觀評分，由患者自行評分，最后由統計分析人員完成數據分析。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分比較

表2顯示，2組患者治療前HAMD、SDS、NIHSS、ADL比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。2組治療前后HAMD、SDS評分比較均差異有統計學意義(P<0.05)；針藥組治療前后NIHSS、ADL評分比較差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；2組患者治療后HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分，針藥組較西藥組差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表2 2組腦卒中后抑郁癥患者治療前后HAMD、SDS、NIHSS、ADL評分比較分)

注:與本組治療前比較:▲P<0.05，▲▲P<0.01；與西藥組比較:△P<0.05，△△P<0.01

2.2 2組患者HAMD因子評分比較

表3顯示，2組治療前各因子分比較差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)；2組治療8周后因子1、4、5、7評分較治療前均差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；針藥組治療8周后因子2、3、6評分較治療前差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)；針藥組治療8周后因子1、2、3、4、5、6評分較西藥組差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。

表3 2組腦卒中后抑郁癥患者治療前后HAMD因子分比較分)

注1：因子1(Factor 1)：焦慮/軀體化ANXIETY/SOMATIC；因子2(Factor 2)：體質量WEIGHT LOSS；因子3(Factor 3)：認知障礙COGNITIVE DISORDER；因子4(Factor 4)：日夜變化DIURNAL VARIATION；因子5(Factor 5)：阻滯RETARDATION；因子6(Factor 6)：睡眠障礙INSOMNIA；因子7(Factor 7)：絕望感DESPERATION (翻譯英文放入表中)；注2：與本組治療前比較：▲P<0.05，▲▲P<0.01；與西藥組治療8周后比較：△P<0.05，△△P<0.01

2.3 2組患者臨床療效比較

表4顯示，針藥組總有效率86%，西藥組為66%，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 2組卒中后抑郁癥患者臨床療效比較[例(%)]

注:與西藥組比較：△P<0.05

2.4 2組患者治療后SERS評分比較

表5顯示，2組患者在治療4周后及8周后分別應用SERS副作用量表評分，西藥組治療4周和治療8周后比較差異有統計學意義(P<0.05)；針藥組與西藥組治療4周和治療8周后2時間點比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表5 三組腦卒中后抑郁癥患者治療前后SERS評分比較分)

注:西藥組治療2時間點比較：▲P<0.05；與西藥組治療2時間點比較：△△P<0.01

3 討論

卒中后抑郁癥是目前卒中后康復治療難點之一，其不僅影響患者精神狀態，且影響患者神經功能恢復[8]，降低日常生活質量；而神經功能的缺損又可加重患者抑郁程度，兩者相互作用并直接影響卒中康復預后，增加卒中的死亡率和復發風險[9-10],故早期積極有效對卒中后抑郁癥進行治療，可有效改善患者的神經功能缺損程度[11]。目前抗抑郁藥物種類繁多，不良反應常見，部分抗抑郁藥物或可增加腦卒中復發風險[12]。有研究結果表明[13]，氫溴酸西酞普蘭是治療卒中后抑郁癥的理想藥物，起效迅速、耐受性好，但其常有多汗、口干及心律失常的潛在風險[14]。因此，本研究通過舒心健腦針藥治療與氫溴酸西酞普蘭研究比較，旨在探討卒中后抑郁癥優化治療方案，提高臨床療效。

腦卒中后抑郁癥為中風和郁證合病，先有中風后有郁證，郁證為中風之變證。筆者經多年臨床實踐認為，卒中后抑郁癥之郁證與抑郁癥之郁證有所不同。如《景岳全書·郁證》[15]有云：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病。”故本病是為卒中后而產生，重在“因病而郁”，故其病機多為年老體弱，腎精不足，腦髓空虛；或七情內傷，氣機失調而致腦絡受損，腦竅不通，元神失主，病久而使氣郁、痰郁、濕郁、血郁互結，導致心失所養、神失所藏，臟腑陰陽氣血失調而發為本病，病屬本虛標實，多為虛實夾雜，相兼為病。其病位在心腦，涉及肝、脾、腎。故本病當以其所調之神包括“元神”“心神”為關鍵，解郁為要務，治則以舒心健腦、調神解郁為大法。

本研究以舒心健腦湯為方，方中重用生龍齒長于安神鎮靜平悸，重用生牡蠣善于安神平肝潛陽，又能平舒浮越之心神。桂枝助君火之氣，使心主之神，出入于機關，故可助陽化氣，交通內外表里，加強“心神”神應之意；菖蒲及遠志可振心陽，定志寧神，豁痰開竅，益智醒腦，兩藥合用可輔“心神”、強“元神”；茯苓淡滲利濕，蒼術、半夏燥濕化痰，而化痰濕郁；柴胡、香附理氣中之滯，而治氣郁；川芎行血中之氣；赤芍涼血活血，故助川芎化血郁而不生熱；黨參健脾益氣、補中養血，助諸藥扶正解郁；酸棗仁養心安神、補氣補血，助心腦調神安神，黃芩清瀉燥濕，在方中其作用一可與柴胡升散相配，調和樞機，其二可平和方中溫藥藥性以防助陽化熱。方中藥物組成以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減而成，其用意在于發揮各藥舒心健腦解郁之功，溝通內外表里，使邪氣得解、心志得舒，郁去則心身病自除。

本研究針刺首取百會屬督脈，入絡于腦，分支絡腎貫心，腦為“元神之府”宜清宜靜，故針之具有寧神健腦，醒神開竅之功，因其又為督脈與足厥陰肝經經脈交會，針之亦可疏調肝氣。人中為手足陽明經與督脈交會穴，能開啟元神之府之竅?！渡駪洝穂16]有云：“善悲哭憂不休，針百會、人中?！眱裳ê嫌每烧{神安腦而調“元神”。神門為手少陰心經之輸穴、原穴，內關為手厥陰心包經之絡穴，又為八脈交會穴通陰維脈，兩穴相配可養心血、寧心神，醒腦定志，內關穴又可寬胸開郁而調“心神”。后溪穴為八脈交會穴，通督脈，《針灸大成·八脈圖并治證穴》[17]云：“手足拘攣，中風不語癇癲……盜汗后溪先砭之”，故該穴既可清心除煩、醒腦安神，又可治療中風病手足拘攣、言語不利諸證。勞宮清心舒心，鎮靜開竅；三陰交健脾疏肝益腎、滋陰養血補氣；合谷、太沖為開四關之意，可調和氣血、疏肝解郁而竅病除；百會、內關、后溪、合谷、三陰交、太沖相配還可治療腦卒中之肢體不遂、手足拘攣、言語不利之諸證，諸穴合用不僅治療郁證，還可改善腦卒中后遺癥。

通過本臨床研究，經HAMD及因子、SDS、NIHSS及ADL評分比較，說明在抗抑郁治療方面，特別是在改善“焦慮/軀體化”“體質量”“認知障礙”“日夜變化”“阻滯”“睡眠障礙”，以及改善神經功能缺損和提高日常生活能力上，針刺組明顯優于對照組。經4周和8周治療后不良反應評分比較，說明針藥組治療副作用更小。

綜上所述，舒心健腦針藥法在治療腦卒中后抑郁癥方面療效顯著，增加了患者卒中康復的積極性。隨著生物-心理-社會醫學模式的不斷發展，中藥針灸療法屬于綠色醫學體系，符合現代醫學發展理念，其重視整體觀念、辨證論治且安全有效?？挂钟羲幬锊粩喔?，有其不可替代的優勢，但其副作用較多。因此，舒心健腦針藥如何與抗抑郁西藥相結合，如何更好地配比提高起效時間，減低抗抑郁西藥的毒副作用，發揮中西醫治療的最大優勢，更好地提高臨床遠期療效，是值得思考及進一步研究的課題。