英國社區護理的現狀及對我國的啟示

吳冬曉，胡翠環

（華中科技大學同濟醫學院護理學院，湖北 武漢 430030）

0 引言

隨著我國老齡化加快、家庭結構變化、疾病譜改變及醫療體制的改革，開展經濟、有效、方便、綜合的社區衛生服務已成為現代中國健康服務的發展趨勢。根據國家衛生健康委員會等11 個部門聯合印發《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》，到2020 年，建立以機構為支撐、社區為平臺、居家為基礎的護理服務體系[1]。社區護理將成為我國護理服務體系的核心，作為一個平臺連接家居護理、通過分級診療連接醫院治療。筆者有幸赴曼徹斯特大學學習一月，在此期間，對英國社區護理管理體系及社區護士職責分工有所了解，并從中獲得一些有益于我國社區護理發展的啟示。

1 社區護理簡述

社區護理（Communit y heal t h nur sing）起源于西方，根據1980 年美國護理協會的解釋，社區護理是一種專門和完整的實務工作，它綜合公共衛生學與專業護理學的理論，應用于促進與維持群眾的健康。它的服務不限于一個特別的年齡群或診斷，而是提供連續性、非片斷性的服務，其主要職責是視人口群體為一整體，直接提供護理給個體、家庭或團體，以使全民達到健康的目標[2]。社區護理以健康為中心，以社區人群為對象，以需求為導向，以促進和維護社區人群健康為目標。其實施的主體是社區護士為主的多元化全科醫生團隊。社區護士具有高度的獨立性和自主性，從生物、心理、社會三方面為個人、家庭、社區提供全方位的服務。

2 英國社區護理現狀

2.1 社區護理管理體系

英國1948年建立了國家醫療服務體系(Nat ional Heal t h Service，NHS），歷經改革，發展成為以初級保健信托（Pr imar y Care Tr ust，PCT）為基礎的全球規模最大的公費健康服務體系，曾被全球權威評級機構Common weal t h Fund 評為全世界最優秀的醫療系統。

NHS 分為全科醫生主導的初級保健和以醫院醫生為主的二級保健兩個層次。英國城鄉的每一個社區都建立全科診所，與地區性公立醫院一起，構成一個覆蓋全英的“家庭 -初級保健（全科醫生GP）-院外治療（一般專家）-院內治療（專科專家）”醫療保健系統[3]。全科診所通過與政府簽訂合同的方式為居民開展電話咨詢、家庭訪問、建立檔案以及健康體檢和轉診等初級醫療服務。全科醫生作為健康守門人，為居民提供預防性的健康服務，居民健康問題的90%以上由社區醫院處理，除急診外，醫院治療需要全科醫師轉診[4]。通過分級轉診，只有約10%的服務轉到醫院系統，其運作體系如圖1 所示。

2.2 英國社區護士的職責分工

英國的社區服務工作主要由診所或者PCT 雇傭的社區護士來完成，各種類型護士的要求見表1[5]。社區護士的考核由英國護士和助產士協會（NMC）每3 年進行重新注冊，并且需要提交三年的工作經歷及知識技能更新的證據材料。在NMC 的考核體系下，英國社區護士整體文化水平較高，工作經驗豐富，護理分工明確，工作職能細化，很多工作獨立于全科醫生完成，如表1。

圖1 社區護理管理體系簡圖

表1 英國社區護士職責及要求

3 英國社區護理的現狀對我國的啟示

3.1 國內社區護理醫療資源有待平衡

英國在城鄉范圍內實現全科診所全覆蓋，我國國內目前城市社區基本覆蓋，農村到2020 年有望實現社區綜合服務設施50%。2017 年中國社區衛生協會公布2017 年全國范圍內28 個省份的百強社區衛生服務中心共計203 家[6]，主要百強社區衛生服務中心主要集中在北京、上海、浙江、江蘇等較為發達的省份。可見，我國社區護理發展與地區經濟狀況密切相關，也因此導致社區護理資源存在不夠平衡的現象，距滿足動態的、高度分散的醫療需求仍有距離。

3.2 全科醫生團隊數量質量與社區護理需求有待對等

英國全科醫生和專科醫生只是分工不同，前者擁有大規模的病人資源，而后者掌握著高精尖的操作技術。全科醫生團隊提供英國90%左右的醫療服務，每名全科醫生服務約1500 名居民[7-8]，如此大范圍的服務覆蓋面有賴于對于社區醫生和護士職責的明確界定。國內社區服務工作主要由社區衛生服務中心承擔，以國內社區護理質量較高的北京市為例[9]，2015 年北京市每名全科醫生服務人數1808 人、全科醫生與醫院醫生之比為14.11%、初級診療比僅為33.6%，相較于北京市2171 萬人的人口基數，說明北京市全科醫生團隊人數嚴重不足，且醫生、護士資源仍集中在大型醫院，社區護士在待遇、培訓、晉升等方面均低于醫院護士，導致社區護理能力不能滿足社區居民需求。

3.3 國內社區護士考察標準有待完善

NMC 每三年就技能學習和工作情況對英國社區護士進行重新注冊考核。我國目前對社區護士的考核體現在每月由社區護士所在社區衛生服務中心的社區護理質量控制管理小組對社區護士一個月的工作質量進行考察，考察結果與社區護士工資掛鉤。考察細節標準主要由每個醫院內部根據當地實際情況制定，全國范圍內并沒有較詳細的統一標準。每月考察若不達標，將會影響社區護士所得收入或在本醫院繼續就職情況，而并不涉及執業資格能否繼續保有。就上海市社區衛生服務中心護士管理標化工作量績效分配法[10]來看，上海市社區護士每月績效考察內容主要為基本護理操作、免疫接種、不同病種患者管理、居家護理等的次數多少，并給予每個考察項目不同標化值，社區護士的繼續學習、技能更新以及在工作質量方面的量化標準涉及較少。績效考核能刺激社區護士的工作效率和積極性，但對于社區護士的繼續學習和自我完善方面的督促暫有空缺。