兩種不同入路行髓內釘固定脛骨中段骨折的手術效果及膝關節功能對比

李登軍，李海亮，杜曉波，田艷紅，張華東（通訊作者）

（1.東營市人民醫院，山東 東營 257091；2.廣饒縣人民醫院，山東 東營 257300）

0 引言

脛骨中段骨折多因直接暴力或間接暴力所致[1]，是四肢骨折常見分型，占全身性骨折的14%左右[2]。從恢復患肢功能和改善患者生活質量考慮，髓內釘固定是本類骨折首選治療方案[3]。為進一步提高髓內釘固定療效，臨床對這一手術方案入路方式進行了優化。目前主流的入路方案有兩大類：髕上入路和髕下入路。為探究這兩種治療方案的手術效果及術后膝關節功能，本研究以80 例脛骨中段骨折患者收治情況進行了如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院（2012 年2 月至2016 年5 月）采用髓內釘內固定治療的 80 例脛骨中段骨折患者進行回顧性分析，其中采用髕上入路手術（上路組）和采用髕下入路手術（下路組）的患者各40 例。上路組，患者年齡23-57歲，平均（38.8±11.4）歲，男性22例、女性18 例，骨折AO 分型：42-A1 型9 例、42-A2 型12 例、42-B1 型14 例、42-B2 型5 例；骨折至手術時間間隔（3.2±1.2）天。下路組，患者年齡24-55歲，平均（37.6±12.0）歲，男性25 例、女性15例，骨折AO 分型：42-A1 型12 例、42-A2 型10 例、42-B1 型12 例、42-B2 型6 例；骨折至手術時間間隔（3.4±1.5）天。兩組患者的年齡、性別、骨折 AO 分型、骨折至手術時間間隔比較，差異不具有統計學意義，具有可比性。

納入標準：①患者外傷病史明確；②新鮮骨折（骨折至手術時間間隔＜1 周）；③由同一組手術醫生完成手術，采用切開復位髓內釘內固定治療；④術前與患者簽署知情同意書。

排除標準：①骨質疏松；②骨腫瘤、骨結核；③免疫系統疾病；④血液系統疾病；⑤陳舊性骨折；⑥長期使用糖皮質激素；⑦伴有大片組織缺損、大血管、神經損傷[4]。

1.2 手術方法

上路組采用髕上入路手術：患者仰臥于可透視床上，半伸直膝關節，常規麻醉，于沿脛骨髓腔中線于髕上正中行3 cm 縱向切口。于髕骨后方設置保護套及導向針，將進針點設置于脛骨髁間嵴外側嵴內部，確保導向針劑髓內針均需通過保護套進入脛骨中段。于C 臂透視下復位骨折，必要時可借助復位鉗、復位錘、小鋼板、阻擋針等輔助復位，并行擴髓，注意清除游離的骨碎屑，清洗所有創口，逐步縫合，包扎。

下路組采用髕下入路手術：患者同上術前準備，囑患者屈膝，麻醉后于髕骨下緣與脛骨結處行5 cm切口，逐步分離皮膚組織，將髕腱內側縱向切開，并牽引至外側，暴露脛骨最高點。于脛骨最高點作為進針點，進針時注意保證開口與脛骨解剖軸遠端對齊，以確保髓內釘植入后復位的準確性。于 C 臂透視下復位骨折，并行擴髓，沿導向針插入髓內釘，回敲骨折近端加壓，近端鎖釘，擰緊尾帽，清洗創口，逐步縫合，包扎。

1.3 術后處理

術后給予兩組患者常規抗生素治療，同時給予消腫、抗血栓等藥物。囑咐患者術后第3 d 開始進行耐受疼痛性功能鍛煉，患者優先進行小范圍曲膝動作，并緊繃小腿肌肉，以疼痛不耐受為終止。逐步進行下床活動，患者可拄拐散步15-20 min，并逐步放棄拐杖自行負重散步20-30 min。

1.4 觀察指標

對比兩組患者的手術時間、術中出血量、X 線照射次數、骨折愈合時間、術后并發癥、術后膝關節功能；膝關節功能評分采用 Lyshol m 評分法，參照Lyshol m 評分量表，跛行總分5 分、支持總分5 分、絞鎖總分15 分、不穩定總分25 分、腫脹總分10 分、上樓總分10 分、下蹲總分5 分、疼痛總分25 分，均按照該量表評分分級標準進行評分。

1.5 統計學分析

數據表述采用（—χ—±s）表示，數據統計分析采用t 檢驗、χ2檢驗；P＜0.05 說明差異有統計學意義，統計軟件采用SPSS 16.0 版本。

2 結果

2.1 兩組患者的手術操作情況、術后骨折愈合時間比較

上路組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間與下路組患者比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）；上路組患者的 X 線照射次數顯著的低于下路組患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術操作情況、術后骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組患者的手術操作情況、術后骨折愈合時間比較（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ mL）X 線照射次數（次）骨折愈合時間（周）上路組 40 84.2±12.0 114.8±28.9 17.4±3.9 10.6±1.2下路組 40 88.1±15.4 120.5±30.2 31.0±6.8 10.8±1.5 t - 1.263 0.862 10.973 0.658 P - 0.21 0.391 ＜0.001 0.512

2.2 兩組患者的手術后相關并發癥比較

上路組患者的術后發生膝關節疼痛、切口感染的發生率與下路組患者比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）；上路組患者髕前疼痛發生率低于下路組患者（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的手術后相關并發癥比較[n（%）]

3 討論

脛骨中段骨折髕下入路髓內釘固定施術時可于直視環境下進行復位、進針，操作簡便，易于推廣[5-6]。但髕下入路由于術中需于屈膝狀態進行復位，導致粉碎性及多段脛骨骨折患者無法應用這一方案[7]。此外，術中復位及釘針較困難，患者可能需多次復位，并因此加重骨折區軟組織損傷，增加術后疼痛[8]。本組研究中，上路組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間與下路組患者比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）；但上路組患者的 X 線照射次數顯著的低于下路組患者（P＜0.05）。髕上入路通常沿脛骨髓腔中線于髕上正中位切口，并于脛骨髁間嵴外側嵴內部進針，手術復位更為準確，療效穩定[9]。患者術中通常取膝關節半屈伸位，以避免牽拉髕韌帶及肌肉，有效避免術中復位對這些軟組織的損傷，降低術后疼痛[10]。本組研究中，上路組患者的術后發生踝關節疼痛、切口感染的發生率與下路組患者比較，差異均不具有統計學意義（P＞0.05）；上路組患者髕前疼痛發生率低于下路組患者（P＜0.05），這與髕上入路復位對軟組織損傷較小有關。

脛骨骨折多因暴力作用引發，即便是閉合性骨折，其骨折區域也存在廣泛的軟組織挫傷。髕上入路方案對骨折區軟組織損傷更小，可有效避免肢體腫脹，并發感染等不良反應[11]。但髕上入路也存在一定缺陷：①髕上入路可能導致患者半月板損傷[12]。②髕上入路相關醫療支出更高，不利推廣。③后期髓內釘取出操作可能導致髕韌帶損傷，并以此引發膝關節疼痛。④可能導致膝關節內出現游離體，導致髕骨關節軟骨損傷，形成永久性功能缺失[13]。

本研究通過對兩組患者的手術時間、術中出血量、X 線照射次數、骨折愈合時間、術后并發癥、術后膝關節功能進行了分析，同時選用Lyshol m 評分法對兩組患者膝關節功能進行了評價，發現患者應用髕上入路髓內釘治療較髕下入路具有一定的臨床優勢，體現在減少術中X 線照射、減少術后髕前疼痛發生率、術后膝關節功能恢復更好三個方面。但受限于手術器械、手術材料以及操作精度，我國骨近端骨折髕上入路方案利用率遠低于國外，這需要全體醫療人員共同努力。