某腫瘤專科醫院神經外科術后患者集中發熱事件調查

□ 王亞 WANG Ya 阮燕萍 RUAN Yan-ping* 黃政權 HUANG Zheng-quan

Objective To investigate the cause of clustering fever event after neurosurgical surgery in a cancer hospital. Methods Epidemiological investigation was conducted on all the neurological surgeries from December 1, 2015 to January 31, 2016 about patient general information, surgery information,medication information, the use of consumables, and postoperative clinical manifestations. Results There were a total of 37 surgeries, including 25 intracranial surgeries and 12 non-intracranial surgeries. There were 13 cases of persistent fever in 25 patients with intracranial surgery, and the incidence of fever was 52.00%. The incidence was significantly different from that of 13.79% previously in the department (χ2=5.012，p=0.025). The 12 patients undergoing non-intracranial surgeries did not have fever. The investigation in the patients with intracranial surgeries showed that there was no significant difference in general information and surgery information between patients with fever and patients without. Further investigation on previous cases found that absorbent gelatin sponge used in this period was made by different manufacturers from before. And the use of absorbent gelatin sponge was stopped soon and no similar phenomenon appeared after that. Conclusion The clustering fever event was caused by the new type of absorbable gelatin sponge and similar phenomenon did not happen after stopping the use. This prompted that at the beginning of using new products, the observation of reaction after use should be strengthened.

神經外科手術部位特殊，通常涉及開顱等較多侵入性操作，是院內感染等不良事件高發的科室[1-4]。一旦發生感染，不僅延長住院時間、增加住院費用，也增加了患者的生命危險[5]。2016年1月中旬，某腫瘤專科醫院院感科監測發現，神經外科近一個多月的手術病人術后有多人相繼出現不明原因持續發熱現象，隨即展開流行病學調查，查找原因，采取控制措施。

對象與方法

1.調查對象。本研究考慮到保持治療醫生團隊的前后一致性，故選擇2015年12月1日至2016年1月31日，該院神經外科全部手術病例(25例顱內手術+12例非顱內手術)及2015年6月1日至7月31日的29例顱內手術病例作為研究對象。

2.調查方法。院感專職人員深入臨床，現場查看神經外科、手術室、消毒供應中心和采供中心庫房等相關科室，查看相關記錄以及訪談相關醫務人員。查閱患者病歷資料，內容包括：一般情況、手術信息、用藥信息、使用器械、使用耗材、術后臨床表現等。同時，對近期神經外科、手術室、消毒供應中心有無人員變動、醫生換藥方式、護理人員護理方式等進行調查。

3.數據統計。應用SPSS16.0軟件對數據進行描述分析和統計分析，計數資料采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.流行情況

1.1 基本情況。2015年12月1日至2016年1月31日，神經外科共完成手術37例，其中顱內手術25例，非顱內手術12例。12例非顱內手術患者均無發熱現象。25例顱內手術患者中，有13例在術后1～2天出現不同程度的發熱癥狀，發生率52.0%，比前期(2015年6月至7月)明顯升高(4/29，13.79%)，差異有統計學意義(χ2=5.012，p=0.025)。發熱持續時間長，最短3天，最長13天，中位數6天；多數伴有頭痛癥狀；有2例血象較高，其中1例腦脊液細菌培養陽性。

1.2 三間分布。首例患者于2015年12月14日行幕上深部病變切除術，術后1天即出現發熱，持續3天，伴頭痛；末例病例手術日期為2016年1月31日。發熱病人只出現在顱內手術病人中。13位發熱患者最大年齡79歲，最小22歲，中位數51歲。其中男性6例，女性7例。神經外科主要使用第20手術間，該手術間在未安排該科室手術時，其他科室亦使用。發熱患者分散在該科室不同病室內。

2.危險因素調查

2.1 顱內手術后患者發熱與未發熱高危因素比較。查閱文獻了解腦腫瘤術后感染相關危險因素[6-8]，隨后在發熱與未發熱患者之間作比較。發熱事件期間13例發熱患者與12例未發熱患者在年齡、性別、有無基礎疾病、手術持續時間上差異無統計學意義(表1)。該院神經外科只有一個醫療組，所以主刀醫生、手術方式、圍術期用抗菌藥物、術后置管引流等方面均無差別。調查消毒供應中心手術器械清洗質量和消毒滅菌監測均無異常。

2.2 與前期病例相比較。調查者調出2015年6月至7月神經外科的手術病例資料，共行29例顱內手術，術后持續發熱4例，發熱率13.79%，與發熱事件發熱率相差較大(χ2=5.012，p=0.025)。由表2可以看到，兩個時期的病人構成、手術、用藥等方面差異無統計學意義。外科手術人員、護理人員及消毒供應中心、手術室人員和地點均無改變。

進一步調查手術使用耗材，發現在2015年12月初，因廠家調價原因，該院更換了醫用明膠海綿的供應商，更換啟用時間與發熱事件開始時間相符。其他手術耗材無變動。

表1 顱內手術發熱與未發熱患者的危險因素

表2 不同時期腦腫瘤手術病例的相關因素

2.3 新更換明膠海綿使用情況調查。調查者對2015年12月初新進的明膠海綿進行追蹤調查。發熱事件期間神經外科37例手術病例，25例顱內手術病例均使用了該批次的明膠海綿，出現發熱病例13例；而12例非顱內腫瘤手術病例均未使用明膠海綿，未出現發熱現象。

再調查發現同期使用該批次明膠海綿的科室還有該院婦外科。將婦外科使用同批次海綿的病例資料調出，逐一排查。結果發現，婦外科同期進行的164例婦科腫瘤手術病人，除1人因切口感染發熱外，無持續發熱病例。深入臨床了解發現，明膠海綿在兩科室除使用部位不同外，使用方式也不一樣。

3.控制措施。調查認為，發熱原因高度懷疑是新更換的明膠海綿后，調查者立即聯系采供中心，當即停用該批次明膠海綿并反饋回廠。停用該批次明膠海綿后，繼續監測神經外科手術病例，未再發生類似發熱現象。事后將此次不良反應事件上報藥品與醫療器械不良反應監測中心。

討論

此次神經外科術后患者集中發熱事件中，患者只存在發熱伴頭痛現象，無顱內感染的明顯臨床癥狀，無顱內高壓、癲癇、神經系統癥狀，無膿性分泌物，腦脊液培養只有1例表皮葡萄球菌陽性，排除感染暴發。

在對比調查了神經外科發熱期間的發熱病例與未發熱病例、發熱事件期間與發熱前期病例后，均未發現異常。進一步調查手術耗材，高度懷疑是新更換的明膠海綿引起的神經外科術后群體性發熱的不良反應事件，在停用該產品后未再發生類似發熱現象。明膠海綿是以豬皮為主要原料制成的產品，富含的膠原蛋白可能使患者產生異體反應，從而致熱或過敏。對該院新更換的同批次明膠海綿進行追蹤調查，發現只有神經外科顱內手術病人在使用后出現了群體性持續發熱不良反應。而在同樣使用該批次明膠海綿的婦科腫瘤病人中未出現此現象。原因之一可能是，由于顱內手術部位的特殊，腦部神經豐富，對異物的敏感程度高，不同的明膠海綿可能在原材料上存在差異。而原材料的細小差異都可能會造成機體的不同反應。其次可能與明膠海綿的使用方式有關。婦科手術是將明膠海綿整塊使用，顱內手術由于創腔較小，使用時需將吸收性明膠海綿剪成合適大小填塞創面止血。在此過程中可能產生細小的產品碎屑，富含膠原蛋白的碎屑更容易產生致熱等異體反應。

另外，該明膠海綿廠家在接到反饋后積極配合調查，將該批次退回產品留樣進行重新檢驗，并對同批次產品進行了追蹤。再次留樣檢驗結果顯示，在外觀性狀、吸水力、pH值、無菌和熱原等方面均符合規定。產品追蹤顯示，同批次產品多數用于常規止血，均未用于神經外科手術中，除1例涉及包裝封口問題外，無其他不良反應。

值得一提的是，由于此次事件原因比較隱蔽，明膠海綿只是更換了廠家而未更換使用名，在初始調查過程中，手術室沒有對此信息進行反饋。但深入采供中心庫房調查時發現，明膠海綿更換了廠家，將患者使用耗材清單列出并逐一對比調查，從而控制住了發熱事態的擴大。

醫學博大精深，新技術、新器械耗材的不斷出現，給醫學界帶來進步和福音的同時，也帶來了新的挑戰。院內感染、不良反應事件有時發生，難以完全避免。因此，臨床在啟用新產品初期，應注意加強對新產品使用后各種反應的觀察。此次發熱事件的調查過程也為兄弟醫院提供了不良事件調查的一種全新的調查方向，爭取對不良事件做到早發現、早診斷、早干預，減少不良事件的發生，將損失降至最低[9]。