細節管理對急診呼吸衰竭患者治療效果的影響

□ 陳旭俠 CHEN Xu-xia 胡煒科 HU Wei-ke

Objective To observe the influence of detail management on the vital signs and therapeutic outcome in patients with respiratory failure in emergency internal medicine. Methods A total of 46 patients with respiratory failure admitted to our hospital accepting routine care from January 2013 to August 2015 were included in the control group. And 46 patients with respiratory failure admitted to our hospital from September 2015 to February 2018 accepting detail management apart from routine care were included in the observation group. The vital signs and therapeutic outcome of the two groups were observed and compared. Results After intervention, the improvement of vital signs and therapeutic outcome in the observation group were more significant than the control group, and the difference were statistically significant (p＜0.05). Conclusion Detail management can help improve the vital signs of patients with respiratory failure in emergency internal medicine, effectively shorten the time of mechanical ventilation therapy, which is conducive to better therapeutic outcome and prognosis.

機械通氣治療是指通過為患者建立氣道口與肺泡間的壓力差，幫助患者進行被動呼吸的一種治療方式[1]。由于絕大部分急診病房、急診重癥監護病房的呼吸衰竭住院患者病情危重，常需要借助機械通氣的方式進行治療，以為患者提供正壓呼吸支持，幫助患者渡過難關[2]。此類患者大都因病情危重，所需機械通氣治療的時間較長，發生呼吸機相關性肺炎、感染等并發癥的風險高，不利于患者下一步的治療與康復。同時還易增加醫患之間矛盾，不利于醫患和諧關系的建立與醫院的長期穩定發展[3]。細節管理是指以常規護理為基礎，有目的地對影響患者臨床治療效果的各方面因素進行干預的管理措施，其主要目的是能夠在最短的時間內改善患者疾病相關癥狀，降低患者并發癥發生率并提高患者的治療效果[4]。目前，關于急診內科呼吸衰竭患者應用細節管理的文獻報道較少。因此，本研究將討論應用細節管理對急診內科呼吸衰竭患者生命體征及機械通氣治療效果的影響。

資料與方法

1.一般資料。選擇2013年1月至2018年2月我院急診病房及急診重癥監護病房收治的92例呼吸衰竭患者，將2013年1月至2015年8月實施常規護理管理的46例患者作為對照組，另將2015年9月至2018年2月在常規護理管理基礎上實施細節管理的46例患者作為觀察組。對照組男性30例，女性16例；年齡45～80歲，平均年齡65.6±10.8歲。觀察組男性31例，女性15例；年齡43～82歲，平均年齡65.8±10.7歲。經分析，兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究是基于病例開展的回顧性分析，獲得醫院倫理委員會審核批準，患者或家屬簽字同意。

納入標準：(1)符合中華醫學會重癥醫學分會關于機械通氣臨床應用指南標準[5]；(2)預計生存期超過6個月者。排除標準：(1)存在心跳驟停、活動性心肌缺血等其他血流動力學不穩定性表現患者；(2)合并有進行性神經肌肉疾病，或者肢體功能喪失、Barthel指數得分在72分以下患者；(3)家屬主動放棄治療的患者。

2.管理方法。對照組患者接受機械通氣治療及常規管理，包括：改善患者住院和就醫環境，常規消毒殺菌，預防患者感染，與患者進行積極的溝通，獲得患者的配合并及時關注患者病情變化。

觀察組在對照組的基礎上，對患者實施細節管理。主要包括：(1)人員培訓：組織急診內科所有醫護人員針對行機械通氣治療的呼吸衰竭患者常見高危因素、預防措施等進行強化學習，考核醫護人員對知識的掌握情況，85分為合格，對不合格人員進行針對性培訓，直至合格為止。(2)手衛生管理：注意手衛生，要求在各項操作前后、接觸不同患者前后、接觸存在感染風險物品后均需要進行手消毒。在洗手臺張貼6步洗手法，及時補充洗手液和擦手紙，每個床位放置免洗手消毒劑，每個月不定期對醫護人員手部微生物進行檢測，對未達標者跟蹤監測，或通過獎懲制度提高醫護人員對手衛生的重視。注意患者口腔衛生，采取復方氯己定漱口液按3次/天的頻率對患者口腔衛生進行管理，并用生理鹽水按6次/天的頻率沖洗患者口鼻腔，每次沖洗至洗出液澄清為止。(3)患者體位管理：若患者病床帶有角度顯示器，則可直接觀察數據為患者適當抬高床頭或床位角度，并在床頭板上記錄；若患者病床未有角度顯示器，則可借助量角尺幫助患者調整至正確角度，以避免患者在病床上因角度不當而出現下滑、呼吸不暢等。(4)氣道管理：每隔4小時檢查一次患者氣管插管深度并記錄；為氣道切開患者更換輔料，頻率在至少1次/天以上，并詳細記錄；注意氣囊壓變化，盡可能維持氣囊壓在25～30cmH2O；注意患者翻身、排痰情況，并及時幫助患者引流、吸痰等；采用封閉式吸痰管并每隔24小時更換一次，以降低呼吸機相關性肺炎、感染等并發癥發生[6]。(5)患者呼吸機管理：為長期行機械通氣治療患者按1次/周的頻率更換呼吸管路，并注意在呼吸機上注明更換日期；調節濕化器以保證患者氣道溫度在33.5～35℃；用輸液器滴加的方式每隔24小時更換一次濕化液(純凈水)；接水杯保持直立并平穩地放置在最低位，及時倒掉冷凝水；為每臺呼吸機配備2個模肺和簡易呼吸器，一用一換，使用前后用環氧乙烷消毒，避免感染。在患者機械通氣方式的選擇方面，選擇無創通氣或者無創-有創序貫通氣方式，減少對患者呼吸道等造成的傷害；呼吸機呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量等需結合患者身高、年齡等基本信息計算，并根據患者血壓、心功能、肺順應性及氣道阻力等情況進行調整。由于不同呼吸機報警系統參數存在差異，在調整患者機械通氣參數時，應仔細對照說明書和患者病情，設置適當報警參數，為患者安全提供保證。(6)環境及訪客管理：注意病房通風，空氣消毒3次/天，1小時/次，并24小時不間斷使用空氣凈化機；病房內各種儀器物品均仔細消毒，地面用0.05%含氯消毒液拖擦1次/天；污物間地面用0.1%含氯消毒液拖擦3次/天；每月檢測病房內空氣和各個物件表面微生物情況，標準為空氣≤200cfu/m3，物品表面≤5cfu/m3；拒絕陪護，嚴格規定每日探視時間為30分鐘，并要求探視人員穿隔離衣、戴口罩、帽子，換鞋套后再進入患者病房。

3.觀察指標。管理實施一個月后，觀察并比較兩組患者治療前后生命體征指標：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、氣道呼吸率(RR)的變化；比較兩組患者機械通氣及治療效果，包括機械通氣時間和總住院時間。

4.統計學分析。采用SPSS17.0對所有數據進行統計學分析處理，計量資料用(x±s)表示，兩兩比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.患者生命體征指標變化情況。治療前，兩組患者各項生命體征指標比較，差異不具有統計學意義(p＞0.05)。治療后，兩組患者RR、HR、MAP均較治療前降低，SaO2較治療前升高，其中觀察組患者RR、HR、MAP明顯低于對照組，SaO2高于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)。詳見表1。

2.機械通氣及治療效果。觀察組患者機械通氣時間、總住院時間均明顯少于對照組，組間比較差異具有統計學意義(p＜0.05)。詳見表 2。

表1 兩組患者治療管理前后生命體征

表2 兩組患者機械通氣及治療效果

討論

呼吸衰竭患者在臨床上常使用機械通氣以輔助治療，但患者經機械通氣治療時，常常會發生各種并發癥，加重病情，不利于患者的預后[7]。且長期采取機械通氣輔以被動呼吸，容易引起患者肌肉蛋白合成減少、肌肉分解增加，對患者神經、肌肉的營養供應以及胰島素抵抗等造成不良影響，進而使患者出現呼吸機廢用性肌肉萎縮，嚴重時可產生呼吸機依賴，導致患者撤機困難或者延遲撤機，進一步延誤患者的康復[8]。因此，采取有效管理方式，提高呼吸衰竭患者機械通氣治療效果，縮短機械通氣治療時間，對患者意義重大。

細節管理是指在患者進行常規治療、護理管理的基礎上，針對患者在治療和護理過程中可能存在的風險，采取具有前瞻性的預防管理措施，從而盡可能縮短患者住院治療時間，促進患者早日康復出院的管理辦法[9]。細節管理能夠強化科室內多項措施的管理，如：嚴格手衛生、嚴格落實患者體位管理、對行機械通氣患者口腔進行護理、對患者人工氣道進行更細致地管理等，有利于各項治療、護理措施嚴格準確落實到位，在一定程度上提高患者的治療效果[10]。

由上述研究結果可以看出，觀察組患者RR、HR、MAP均較治療前降低，SaO2較治療前升高，其中觀察組患者RR、HR、MAP明顯低于對照組，SaO2高于對照組，觀察組患者機械通氣時間、住院時間均明顯少于對照組。結果表明，實施細節管理有助于改善呼吸衰竭患者生命體征各項指標，提高機械通氣治療效果，縮短住院治療時間，促進患者早日康復，為患者生命健康提供保障。可能的原因是，通過細節管理與患者進行切實有效的溝通，加強了醫護人員與患者/家屬之間的聯系，提高了患者/家屬對醫護人員的信任，促使醫患雙方都能得到更多與疾病相關且有效、可靠的醫療信息，有利于患者治療的不斷優化，最終促進患者早日康復[4，11]。

綜上所述，細節管理可以幫助改善急診內科呼吸衰竭患者的生命體征指標，有效縮短患者機械通氣治療時間，有利于患者治療效果的鞏固與預后恢復，同時還能一定程度上緩解醫患關系，促進醫院穩定發展，在患者的治療管理上應用價值較高。