超聲輔助腹膜透析置管術中導管末端定位的臨床應用研究

張 凡，朱 軍，李向蓮，程 悅，魏 萌，莫立穩，王 濤

腹膜透析、血液透析和腎移植并稱為終末期腎臟病的3大替代治療方法[1]，成功置入腹膜透析管是進行腹膜透析治療的前提[2]。目前腹膜透析置管方法包括外科手術法、腹腔鏡法和穿刺插管法[2]。近年來，腹腔鏡下腹膜透析管置入術在有條件的醫院開展較多，可有效提高置管成功率，減少并發癥[3-6]，但手術技術要求高、費用高、麻醉風險大[7-8]；穿刺插管法雖然創傷小、置管快，但因存在傷及內臟、漏液和導管位置不確定等風險，目前僅被少數單位采用。外科手術法置管是腹膜透析管置入的經典方式，操作簡單，無需特殊設備和全身麻醉，腸穿孔和出血的風險小，因此，該法仍是腹膜透析置管最常用的方法[9]。但外科手術法置管難以明確腹膜透析管的腹內段位置，多憑術者的經驗和手法，導管末端位置存在不確定性，術后導管移位發生率較腹腔鏡法高。筆者近年來采取超聲輔助腹膜透析管末端定位，取得了滿意的臨床效果。本研究通過對比分析超聲輔助導管末端定位與常規腹膜透析置管術后并發癥發生率，探討超聲輔助導管末端定位的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2010年7月～2017年8月住院、擬行維持性腹膜透析治療的終末期腎臟?。‥SRD）患者。入組前已取得患者知情同意，研究得到醫院醫學倫理委員會批準。按照患者入組順序編號，采用奇偶數法將患者分為超聲輔助導管定位組(A組，n=24)與常規腹膜透析置管組(B組，n=24)。A組：男 18 例，女 6 例，平均年齡（32.1±9.4）歲；原發?。郝阅I小球腎炎11例，糖尿病腎病7例，狼瘡性腎炎2例，紫癜性腎炎、骨髓瘤腎病、間質性腎炎、痛風性腎病各1例。B組：男15例，女9例，平均年齡（35.2±10.6）歲；原發?。郝阅I小球腎炎 9例，糖尿病腎病6例，狼瘡性腎炎4例，紫癜性腎炎3例，間質性腎炎、痛風性腎病各1例。兩組上述臨床資料比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 材料與儀器 采用美國Baxter公司生產的成人用Tenckhoff腹膜透析直管和腹膜透析置管專用手術包及手術及麻醉相關耗材和藥品；超聲引導使用SonoScape A6便攜式B型超聲診斷儀。

1.3 置管方法 B組采用常規腹膜透析置管術：患者術前1 d備皮，清淡飲食，手術前晚灌腸；術晨空腹，排尿。患者平臥位，選擇恥骨聯合上10～12 cm正中旁開2 cm左側經腹直肌切口，常規消毒皮膚、鋪無菌巾，1%～2%利多卡因局部逐層浸潤麻醉。切開皮膚，分離皮下組織，縱向剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直?。淮蜷_腹直肌后鞘，分離腹膜外脂肪層，提起腹膜；切開0.5 cm小切口，4把小彎鉗對稱鉗夾腹膜切口，用7號絲線做荷包縫合備用。腹透管無菌鹽水沖洗，管腔內滴入無菌石蠟油0.5 ml，專用引導銅絲置入透析管內，向道格拉斯窩（膀胱直腸凹、子宮直腸凹)緩慢、輕柔置入導管，當導管尖端抵達目標位置時部分患者有會陰部墜脹感。抽出引導銅絲，經導管注入生理鹽水100 ml；放低腹外導管段，如注入的鹽水引流通暢，呈線狀流出，在導管內滌綸套下收緊預縫荷包線并結扎。立即注入加溫至37℃的1.5%腹膜透析液2000 ml，計算注入時間（一般＜10 min），觀察荷包縫合處有無漏液。然后立即放出透析液，計算出液時間（一般完全放出時間10～20 min）。內滌綸套埋入腹直肌內，縫合腹直肌前鞘。腹透管經皮下隧道從左側腹引出，外滌綸套距出口2 cm左右。安裝鈦接頭、碘伏帽。縫合皮下、皮膚，無菌輔料包扎。

A組采用超聲輔助置管術：超聲腹部探頭套入一次性無菌腔鏡套內備用，置管步驟同B組。在置入導管拔出引導銅絲后，注入腹膜透析液500 ml或注入生理鹽水500 ml，使盆腔內積液以便觀察導管末端位置。從導管內置入麻醉延長管（預先標記41 cm長），置入后麻醉延長管尖端位于腹膜透析管尖端開口處，實時超聲顯示積液的盆腔道格拉斯窩；從麻醉延長管緩慢注入CO2，超聲下可清晰觀察到氣體從導管末端溢出，同時準確判斷導管末端位置。如果位置不佳，則重新置管，直到末端位置滿意。后續操作同B組。

患者均于術后當日或次日開始間歇性腹膜透析(IPD)，3～7 d后過渡到持續性不臥床腹膜透析(CAPD)。住院透析至少2 w，期間對患者及家屬進行操作培訓，并考核過關方能出院。

1.4 觀察指標 患者出院后，每周來院復診，觀察術后即刻至3 w內腹腔出血、進出液障礙、漂管、滲漏、腹膜炎等并發癥的發生情況。腹腔出血：術后早期出現血性透出液，女性患者非經期。進出液障礙：腹透液進入和/或引出腹腔時間延長，入液時間＞10 min，出液時間＞20 min。漂管：腹透管導管末端位置離開盆腔，移位至腹腔其他位置。滲漏：置管術后早期出現放入或保留腹透液時，液體從腹部切口或導管出口滲漏。腹膜炎：致病微生物進入腹腔引起感染的臨床表現。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件分析，計數資料以頻數和百分率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組有21例（87.5%）未發生并發癥，B組有10例（41.7%）未發生并發癥，B組總并發癥發生率顯著高于A組（P＜0.05）。A組的漂管發生率顯著低于B組（P＜0.05）。兩組腹腔出血、進出液障礙、滲漏、腹膜炎發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組并發癥比較［n（%）］

3 討論

腹膜透析是尿毒癥患者賴以生存的重要治療方法之一，準確置入導管是腹膜透析順利進行的首要條件，功能良好的腹膜透析管就是患者的“生命線”。近年許多研究者嘗試了各種方法，目的是將導管準確地放入盆腔擬定位置，如腹腔鏡法腹膜透析管置入術[4，10-11]、外科法腹膜透析管置入術術中應用X線輔助導管定位[12]、超聲輔助定位等[13]。據文獻報道，常規的外科法腹膜透析置管術術后導管漂管率高達 10%～22%[14]，早期漂管原因多為手術時導管末端未放到盆腔理想位置，即道格拉斯窩；后期漂管多與腹腔感染、腸道蠕動異常等有關。本研究主要針對早期預防導管漂管，強調手術中導管末端定位的準確性。

有研究認為，腹膜透析管末端與道格拉斯窩的距離在3～6 cm時，漂管發生率最低，是較為理想的位置[15]。為精確定位導管末端，本研究通過超聲輔助，在導管末端定位方法上與其他使用超聲定位的方法相比[13]，筆者進行了創新性的改進：導管置入盆腔后，超聲可以顯示末段回聲，但尖端位置不確定。而本研究使用一根預先標定長度的麻醉延長管，其直徑允許輕松穿過注入少許無菌石蠟油的腹膜透析管腔，到達腹膜透析管腹內段尖端，通過麻醉延長管向腹腔注入無菌氣體，氣泡從腹膜透析導管腹內段尖端溢出，超聲監視下清楚可見氣泡溢出點即為導管尖端，可精確定位導管末端位置。本研究結果顯示，術后3 w，B組并發癥發生率比A組高45.8%（P＜0.05）；其中A組漂管的發生率為4.2%，而B組高達25.0%（P＜0.05），而兩組在其他并發癥方面無明顯差異（P＞0.05）。證明術中超聲輔助導管定位能有效減少術后早期漂管的發生，同時也說明對是否發生其它并發癥關系不大。

雖然置管技術和經驗能夠提高導管末端定位的準確性，但與直觀的影像學證據相比仍有差距。比較常用的影像學輔助置管方法：（1）腹腔鏡置管方法能夠獲得最準確的定位，但麻醉和技術設備要求相對較高，腎內科醫生要掌握具有一定的困難；（2）X線輔助導管定位雖然可以顯示導管腹內段走形和末端位置，但大多醫院沒有在手術室配備X光機，加上專業設備的操作技術和資質，手術醫生不能自己操作，患者和醫護對放射線的防護問題等，推廣應用受限；（3）超聲輔助導管定位方法簡單，技術設備要求低，手術醫生容易掌握基本的超聲成像技術，一臺黑白便攜超聲即可滿足需要。

綜上所述，在開展腹膜透析的基層醫療單位，采用超聲輔助導管末端定位方法能有效減少并發癥的發生，尤其是早期漂管的發生，應予以推廣。