垂體柄截斷綜合征臨床和影像特征淺析

羅佩瓊，譚惠文，安振梅，余葉蓉，王 椿，李建薇

垂體柄截斷綜合征(PSIS)是一種罕見的先天性疾病，首例臨床報道由Fujisawa等[1]發表在1987年的Radiology雜志。由于垂體前葉功能下降，PSIS患者臨床表現為垂體前葉激素缺乏，其中以生長激素(GH)缺乏為主。PSIS患者影像學檢查可見垂體前葉萎縮、垂體后葉異位、垂體柄變細或消失[2]。近年來，文獻報道的PSIS臨床案例日益增加，大部分患者確診年齡為4～10歲，提示PSIS診斷存在不同程度的滯后[3]。筆者總結近年診斷的5例PSIS患者的臨床、生化特征和影像特點，以便提高臨床醫師和影像醫師對PSIS的認識，有助于PSIS患者的早期確診和及時治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015～2017年醫院醫療信息系統（HIS）符合診斷為PSIS的患者的臨床資料。PSIS診斷標準：（1）存在典型的MRI表現：①垂體前葉萎縮或消失；②高信號的垂體后葉在垂體窩內消失，而易位到第三腦室漏斗隱窩底部的正中隆起或下丘腦等處；③垂體柄變細或消失。（2）臨床上出現至少1種垂體前葉激素缺乏，但垂體后葉功能正常。符合上述2條者診斷為PSIS[4]。排除腦出血、腦梗死、腦損傷、顱內感染、垂體腺瘤、自身免疫性疾病、其他慢性疾病或腫瘤、染色體疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集納入患者的人口學資料（包括年齡、性別、民族等）、病史資料（包括現病史，既往史、家族史和個人史）、臨床癥狀表現、查體情況及常規生化檢測等。

1.2.3 垂體前葉激素水平檢測 （1）生長激素（GH）和胰島素樣生長因子1(IGF-1)：采用直接電化學發光法測定GH和IGF-1水平。（2）垂體-性腺軸激素：采用直接電化學發光法測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮(T)、脫氫表雄酮（DHEA）、催乳素（PRL）。 （3）垂體 -腎上腺皮質軸功能：采用間接電化學發光法測定晨8時血漿總皮質醇（PTC-8:00 am）和促腎上腺皮質激素（ACTH）。 （4）垂體-甲狀腺功能：采用直接電化學發光法測定促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。

上述檢測均在醫院實驗醫學科完成，ACTH的檢測標本為血漿，其余激素的檢測標本為血清，標本采集時間均為納入患者首次就診的次晨空腹血，檢測儀器為羅氏E170電化學發光免疫測定儀。

1.2.4 影像學檢查 （1）蝶鞍區增強MRI掃描：重點觀察垂體前葉、垂體后葉和垂體柄的形態及位置，關注蝶鞍區及其周圍有無異常。（2）骨齡評測：兒童青少年患者根據左手腕X線平片進行骨齡評測。

2 結果

2015～2017年共收治PSIS患者5例，均為男性，漢族4例，藏族1例；就診年齡5～29歲，中位年齡12歲。其中1例有頭顱外傷病史，1例為早產兒。

2.1 臨床表現 5例均以生長發育遲緩、第二性征發育不良為首診原因。就診時身高128～153 cm，均低于同性別、同年齡健康者平均身高第3百分位。4例在青春期存在第二性征發育障礙，外生殖器Tanner I期，陰莖長度 3 cm，睪丸容積 1 ml；另外1例兒童還在復診隨訪中。1例伴口渴、多飲、多尿，經檢查后診斷為中樞性尿崩癥。1例幼稚面容，眼距稍寬。

2.2 垂體前葉激素檢測結果 5例中，2例生長激素水平低于正常參考值低限，1例PRL濃度輕度升高；4例表現為垂體-性腺軸功能低下，2例表現為垂體-甲狀腺功能低下；2例存在早上空腹皮質醇水平降低，并有伴有代謝低下的表現。見表1。

2.3 影像學表現 鞍區MRI掃描顯示，5例垂體前葉體積減小或缺如，垂體柄變細或缺如，垂體后葉高信號影消失，有2例可見異位的垂體后葉（圖1）。左手腕X線平片顯示，5例骨齡均明顯落后，低于同性別、同年齡健康者平均骨齡的第3百分位（圖 2）。

表1 PSIS患者垂體前葉激素檢測結果

圖1 PSIS患者MRI表現

圖2 PSIS患者的骨齡和生長曲線

3 討論

PSIS屬罕少見疾病，發病率為5/100萬[5]，迄今Pubmed數據庫檢索到的PSIS相關報道僅50余篇。文獻報告提示，PSIS發生與圍產期事件可能存在相關性，本研究的5例中1例既往史有圍產期事件。對于PSIS的發生機理有兩種假說，一種是圍產期事件(如臀先位、剖宮產、產鉗助產等)使新生兒缺氧所致的后天性損傷；另一種是在垂體器官發生期間，正常的誘發行為失敗導致PSIS，激素缺乏使得子宮張力過低，導致臀先位和剖宮產等圍產期事件。在基因多態性方面，發現 PSIS與 HESX1、LHX4、LHX3、S0X3 等基因有關[6]。

總結本組5例的臨床特點為:（1）均為男性；（2）均以生長發育遲緩、第二性征發育不良為首診原因；（3）均有不同程度的垂體前葉功能減退癥，其中GH缺乏和性腺功能減退的表現明顯，還有2例存在代謝低下的表現；（4）1例伴中樞性尿崩癥。既往文獻報道，PSIS的臨床特征包括：（1）身高、體重、骨齡落后；（2）青春期延遲，第二性征缺乏；（3）特殊容貌，包括毛發稀疏、鼻間距過寬、寬額頭、唇腭裂、眼距過寬；（4）ChiariⅠ型畸形、Pallister-Hall綜合征、Stilling Duane綜合征、顱咽管及視神經發育不良等；（5）激素水平異常最常見的是GH的缺乏，其次是促性腺體激素的缺乏。此外，對于諸如嬰幼兒低血糖、黃疸等非特異性表現也應考慮到PSIS[5]。

PSIS患者可出現垂體-甲狀腺、垂體-腎上腺功能減退，而PRL可表現為增多或減少，抗利尿激素（ADH）缺乏可引起尿崩癥，但部分患者無尿崩癥表現，推測與下丘腦和垂體存在側支循環有關。本組5例均有不同程度生長發育遲緩和第二性征發育不良。因此，對于有生長發育遲緩的患者，應注意篩查，并全面評價垂體功能。分析發現，5例GH水平均明顯降低，4例垂體-性腺軸功能低下，1例PRL濃度輕度升高。這一結果符合目前國內外文獻報道的部分PSIS患者存在垂體前葉功能低下的現象。

除垂體功能減退所致的臨床表現和激素水平的改變外，蝶鞍增強MRI對于PSIS的診斷有重要參考價值。本組5例均有鞍區增強MRI典型表現：（1）垂體前葉萎縮或消失；（2）高信號的垂體后葉在垂體窩內消失，而異位第三腦室漏斗隱窩底部的正中隆起或垂體柄等處；（3）垂體柄變細或消失[7]，其中垂體后葉異位是PSIS的標志性的影像特征。

治療方面，對于兒童及青少年PSIS患者，生長激素不足者，應給予生長激素替代治療，以維持正常的發育。早期和足量的生長激素替代治療后，患者有望達到正常成人平均身高。垂體-腎上腺軸功能低下者，需補充糖皮質激素，因患者多為青少年，故最好選擇生理劑量的醋酸氫化可的松口服。垂體-甲狀腺功能低下者，應補充左旋甲狀腺素，替代劑量可依據血FT4水平調整，以維持甲狀腺素水平于正常值范圍的中上水平為佳。垂體-性腺功能低下者，可以從青春期年齡開始使用性激素替代治療，從小劑量起始逐漸增加劑量，兩年左右達到正常水平。此外，對于一些診斷為PSIS、但目前垂體功能正常的患兒，為了避免發育過程中可能出現激素缺乏，建議定期復查垂體-靶腺激素水平，并根據病情及時診療。

綜上所述，PSIS是臨床上相對罕見疾病，是由各種原因導致垂體柄截斷或纖細，而引起垂體后葉異位或垂體前葉激素的缺乏。PSIS臨床表現主要為生長發育障礙，蝶鞍區影像學特征和垂體激素水平變化有助于診斷。

志謝 感謝四川大學華西醫院垂體瘤及相關疾病診療中心（MDT）全體成員