馮毅主任醫師治療頑固性水腫臨證經驗

宋欣遠 劉斌斌 馮毅

【摘?要】頑固性水腫也稱難治性水腫。馮毅主任認為，頑固性水腫為陰水，陽氣虧虛為發病的根本，痰瘀既為病理產物又是致病因素，導致病情遷延不愈。治療上，主張以補氣溫陽為治療大法，利尿消腫，痰瘀并治，以治其標，臨床療效顯著。

【關鍵詞】頑固性水腫;陽氣虧虛;痰瘀并治;臨證經驗

【中圖分類號】R249?【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）6-0052-03

頑固性水腫指嚴重水腫患者對常規治療反應差，反復發作，甚至進行性加重。西醫治療頑固性水腫，多采用大劑量利尿劑，短期內有效，撤藥后水腫易反復，病程可長達幾十年。此外，大劑量、長期使用利尿劑易發生低鉀、低鈉血癥，引起代謝紊亂[1-2]。中西醫結合治療頑固性水腫具有獨特優勢，既可發揮中醫補消兼施之功，開通水道，驅邪外出，補益機體，降低利尿劑的不良反應，又可利用利尿劑快速利尿緩解癥狀。二者相輔相成，優勢互補。馮毅主任醫師為第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，從醫近三十載，對頑固性水腫的治療積累了豐富的經驗，現將臨證經驗總結如下。

1?病因病機

1.1?陽氣虧虛為發病的根本?《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固”。先天稟賦不足，陽氣虧虛，陽氣衛外功能失司，六淫邪氣趁虛而入，譬如陰寒之邪侵襲，耗傷陽氣，陽氣越發孱弱。《靈樞·決氣》言：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉”。上焦之肺主行水，肺陽氣虛，宣發肅降失調，汗液不得從皮毛出，濁液不能下輸膀胱從小便出。《金匱要略》言：“脾氣衰則騖溏，胃氣衰則身腫”。脾陽氣虛，則脾胃主運化水濕功能失司，致使水濕內停。《素問·水熱穴論》曰：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”腎主水，腎陽氣虛，腎氣蒸化無力，膀胱開闔無權，水液不得蒸騰氣化，發為水腫。故《景岳全書》言：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟之病”。馮毅主任在繼承前人理論思想的同時，認為水腫與心亦相關。《血證論》曰：“血積既久，其水乃成”。心主血脈，心陽虧虛，推血無力，血停脈道而為瘀血。血瘀日久，阻滯氣機，氣不行水則發為腫。陽氣虛衰，三焦氣化不利，不能化氣行水，致水液停聚，此為頑固性水腫發病的根本。

1.2?痰瘀既為病理產物又是致病因素?水液停滯必致痰濕、瘀血等病理產物形成。葉天士言：“水積陰則為飲，飲凝陽則為痰”。津停則為水，彌漫則為濕，寒凝則為飲，熱煎則為痰。痰飲日久可郁而化熱，熱灼津液，煉液為痰。痰濕既成，阻滯氣機，氣不行水，反之又可影響水液代謝，形成惡性循環。

陽虛則寒，血受寒則凝。氣虛不能攝血，血出脈外，無力行血，血停則瘀。血為氣之母，載氣而行，血瘀脈內，損傷脈絡，瘀阻氣機，氣不行血，則瘀血更甚。《金匱要略》云：“血不利則為水”。氣不行血，營陰郁滯，溢出脈外，水腫乃成。

痰濕水邪停滯，阻遏氣機，氣滯則血瘀。《血證論》曰：“血積既久， 亦能化為痰水”。瘀血阻絡，氣機不暢，氣不化水，水濕內停，痰濕內生。痰可化瘀，瘀可化痰，痰瘀可致水腫，水腫亦可反致痰瘀。水腫、痰濕、瘀血三者層層遞進，互為因果，致使本病遷延難愈。

2?臨證經驗

2.1?補氣溫陽為治療大法?頑固性水屬本虛標實證，陽氣虧虛為發病的根本，故臨床上頑固性水腫實為陰水。《丹溪心法·水腫》云：“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。這與頑固性水腫的臨床癥狀基本一致。虛則補之，寒者熱之，治療上則應以補氣溫陽為治療大法，以求扶陽制陰。臨床上馮毅主任常選用黃芪、太子參、黨參、人參等味甘的補氣之劑，再配合附子、肉桂、肉蓯蓉、淫羊藿、巴戟天等溫陽之品以達陽布津、氣化水之功。黃芪素有“補藥之長”之稱，為補氣要藥，用量常達50g以上，以達補氣溫陽，化氣利水之功。若患者出現命門火衰之證，如腰膝冷痛、夜尿頻多甚至遺尿、男子陽萎早泄滑精、女子宮冷不孕痛經，常選用附子、肉桂等大辛大熱之品以助陽散寒。若僅為腎陽不足之證，癥見腰膝酸軟、須發早白、筋骨無力而軟，則選用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉等溫補腎陽之品，以溫煦全身，增強機能。

2.2?利尿消腫以治標?馮毅主任謹遵急則治其標，緩則治其本的原則。倘若患者水腫不甚，則應以補氣溫陽為要。若患者呈全身彌漫性水腫，腫勢劇烈，伴有小便點滴不出，此時應利尿行水為主，以治其標。劉完素在《河間六書》中指出：“治濕之法，不利小便，非其治也”，通陽在于利小便。馮毅主任臨床常選用大劑量茯苓、車前子、豬苓、澤瀉等淡滲利水之品，以達到利尿消腫的目的。其中，茯苓是利尿消腫之要藥，利尿而不傷正;且茯苓利尿作用持久，而無明顯電解質紊亂的不良反應[3]，故其治療頑固性水腫時茯苓用量偏大，一般20～25g。

2.3?痰瘀并治?痰濕可流動全身，內外表里，無處不到。故一直有“怪病多痰”之說，《醫學入門》云：“暴病多火，怪病多痰”[4]。馮毅主任認為頑固性水腫以痰濕瘀阻為標，病程時間長，反復發作，難以治愈，屬“怪病”范疇。主張痰瘀并治，當首辨痰瘀熱邪之輕重。痰重則祛痰為主，瘀重則活血為主，熱盛則清熱為要。痰重則在健脾祛濕化痰的同時加用一些活血之劑，正如關幼波所言：“治痰要活血，血活則痰化”。瘀重在用大量行氣活血化瘀之品的同時，應加用化痰藥物，即治瘀要化痰，痰化則瘀消。臨床馮毅主任多選用香砂六君子湯以健脾化痰除濕;瘀血不甚者，多用桃仁、紅花之類;瘀血較重，癥見心胸憋痛，痛引胸脅，體表可捫及包塊，甚或肌膚甲錯，此時則當破血消積，選用三棱、莪術之類。

3?驗案舉隅

患者吳某，女，75歲。2017年11月24日初診。患者因“反復雙下肢水腫10年，加重伴疼痛2天”就診。患者近10年來反復出現雙下肢水腫，近2天來加重伴疼痛，活動后喘息，夜間端坐呼吸，不能平臥。伴渴不欲飲，心慌胸悶，劍突下脹痛，下腹部脹滿不適。院外每天口服欣康20mg，地高辛0.125mg，螺內酯20mg，托拉塞米20mg，水腫反復發作。睡眠較差，納可，大便干結，小便量少。查體：口唇紫紺，心率77次/min，率齊，雙肺底可聞及細濕啰音。膀胱叩診濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌暗紅，舌下絡脈瘀紫，苔白厚膩，脈弦滑。輔檢：凝血全套D-二聚體（D-dimer）0.75mg/L;生化：白蛋白（ALB）29.8g/L;尿酸（UA）720 μmol/L;腎小球濾過率（估算）（egFR）56.8 mL/（min×1.73m2）;心肺五項：N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）16470 pg/mL;胸腹水彩超：左側胸腔少量積液，腹腔少量積液。雙下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈粥樣硬化伴細小斑塊形成。西醫診斷：頑固性水腫;慢性心力衰竭;慢性腎臟病3期;低蛋白血癥;下肢動脈閉塞;高尿酸血癥。中醫診斷：陰水（陽虛水泛證）。處方：1、黃芪50g，太子參20g，桂枝20g，附片10g，淫羊藿15g，菟絲子15g，巴戟天15g，豬苓15g，細辛3g，澤瀉15g，茯苓20g，五加皮20g，車前草10g，炒白術15g，香附10g，橘葉10g，炙甘草10g，桃仁10g，紅花6g，防己15g 土鱉蟲10g。共14劑。2、予利尿合劑[鹽水200 mL+多巴胺（江蘇亞邦強生藥業有限公司生產，國藥準字H32023366）20mg+呋塞米（金陵藥業股份有限公司浙江天峰制藥廠生產，國藥準字H20054671]60mg靜滴7d、配合非布司他（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H20130058）40mg降尿酸，平時口服藥物仍繼續使用。

12月7日門診復診：患者水腫已消，現雙下肢不痛，日晡時分雙下肢輕度水腫。效不更方，原方茯苓加量致25g，五加皮25g，14付。

12月21日三診：患者現病情穩定，未訴特殊不適。上方減黃芪為30g，太子參15g，加川牛膝15g，共30付。后患者口服上方半年余，現已停藥半年，電話隨訪，訴未再水腫。

按：該患者雙下肢水腫反復發作10年，為典型的頑固性水腫。從西醫學角度分析，該患者為心功能不全（心衰），慢性腎臟病3期，低蛋白血癥，下肢動脈栓塞，高尿酸血癥。每一項異常指標均可導致患者雙下肢水腫疼痛，病情較為復雜。馮毅主任在用西藥利尿、強心、擴管控制心衰的同時，用中醫辨證思維將該病病機概括為：肺脾氣虛，心腎陽微，三焦氣化不利，痰瘀互結，水濕泛濫，發為水腫。治療上遵補氣溫陽利水為治療大法，兼祛濕化痰、活血祛瘀。方中使用大劑量的黃芪、太子參補益肺脾之氣。黃芪首次用量達50g，不僅可補氣升陽，還可利水消腫、行滯通痹。當后期心衰控制后，黃芪減量至30g。現代藥理學研究表明：黃芪總皂苷有正性肌力作用，可保護缺血缺氧心肌[5]。方中附片、淫羊藿、菟絲子，巴戟天溫補腎陽，強肝腎，祛風濕。加用一味桂枝，其性甘溫，可助陽化氣，既可溫補腎陽，與附片、淫羊藿之類藥物同用助膀胱氣化，又可配合豬苓、澤瀉、茯苓皮、五加皮、車前草、炒白術、防己等大量利水滲濕藥物，溫扶脾陽以助行水。患者口唇紫紺，舌下脈絡瘀阻，為瘀血之象，故用選用桃仁、紅花、香附疏肝行氣活血化瘀。水飲凌心射肺，肺氣上逆則喘，故方中運用細辛溫肺化飲，橘葉行氣化痰，土鱉蟲解痙平喘。二診時患者訴日晡時輕度水腫，目前中醫書著一般都將“日晡”作為“申時”來看，指的是下午3～5點[6]。此時為陽中之陰，陽氣漸虛，陰氣漸盛，水腫加重。故在原方基礎上加大茯苓皮，五加皮劑量，加強溫陽利水之功。三診時，患者病情穩定，上方基礎上稍減黃芪、太子參劑量，又加用一味川牛膝，取其逐瘀通經、通利關節、利尿通淋之功，以鞏固療效。

4?小結

頑固性水腫是左心衰、肺心病、腎功能不全等疾病的常見證候，西醫治療效果不佳，易反復發作，中醫辨治頑固性水腫獨具特色。頑固性水腫病程遷延，病證虛實夾雜，馮毅主任強調陽氣虧虛為根本，貫穿疾病發展的始終，痰瘀互結可加重水腫，致使病情反復。在治療時一定要詳察病情，辨明標本虛實，主張補氣溫陽為治療大法，同時標本兼顧，虛實同治，注重利水、化痰、活血相結合，以達到消除水腫的目的。

參考文獻

[1]黃浙勇，錢菊英，葛均波，等.心力衰竭治療中袢利尿劑的合理應用[J].中國臨床醫學，2011，18（6）：897-898.

[2]沈德莉，謝榮康.對利尿劑治療高血壓的再評價[J].中國醫藥藥學雜志，2000，20（11）：669-670.

[3]趙宇輝，唐丹丹，陳丹倩，等.利尿藥茯苓、茯苓皮、豬苓和澤瀉的化學成分及其利尿作用機制研究進展[J].中國藥理學與毒理學雜志，2014，28（4）：595.

[4]明·李梴.醫學入門[M].北京：中國中醫藥出版社，1995：633.

[5]鐘贛生.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：372.

[6]郝葆華，郭小青.從古代時間制度及飲食習俗看“日晡潮熱”及“下餔”的時值[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（3）：225.

（收稿日期：2019-01-18?編輯：陶希睿）