股骨頭壞死臨床診斷及治療策略

劉洪濤

【摘 要】：股骨頭壞死即股骨頭無(wú)菌性壞死（ONFH）是指股骨頭內(nèi)微循環(huán)血液供應(yīng)受阻或損毀，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡，導(dǎo)致股骨頭骨性結(jié)構(gòu)及其力學(xué)功能發(fā)生改變，使得股骨頭塌陷變形，引起病人髖關(guān)節(jié)疼痛及后續(xù)功能障礙的疾病。此病發(fā)病年齡范圍廣、病因多、致殘率較高，被醫(yī)學(xué)界稱為“不死的癌癥”。它是目前骨科領(lǐng)域內(nèi)的難治性疾病，如未得到及時(shí)控制及治療，發(fā)展至后期則會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，減低患者生活質(zhì)量。那么如何早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療股骨頭壞死則顯得尤為重要。

【關(guān)鍵詞】：股骨頭無(wú)菌性壞死 ;臨床表現(xiàn);治療方案。

【中圖分類號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）06-03--01

1 股骨頭壞死的定義

股骨頭壞死又稱為股骨頭無(wú)菌性壞死 （Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH），其定義為： 股骨頭內(nèi)微循環(huán)血液供應(yīng)障礙，引起骨細(xì)胞及骨髓成分凋亡，導(dǎo)致股骨頭骨性結(jié)構(gòu)及其力學(xué)功能發(fā)生改變，使得股骨頭塌陷變形，引起病人髖關(guān)節(jié)疼痛及后續(xù)功能障礙的疾病 [1]。股骨頭壞死的病灶最初會(huì)在股骨頭的負(fù)重區(qū)發(fā)生，壞死骨骨小梁的結(jié)構(gòu)在應(yīng)力作用下發(fā)生不同程度的損傷，隨后損傷骨組織進(jìn)行組織修復(fù)，這是一個(gè)病理演變過(guò)程。最終多數(shù)發(fā)展為股骨頭的塌陷、髖關(guān)節(jié)功能喪失。

2 股骨頭壞死的病因與發(fā)病機(jī)理

目前對(duì)于股骨頭無(wú)菌性壞死的發(fā)病原因大致可分為兩類：首先是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死：它的致病原因多為酗酒、局部使用放射治療、大劑量糖皮質(zhì)激素的使用、血液系統(tǒng)凝血功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。在我國(guó)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的原因中激素治療和酗酒原因?yàn)檩^常見(jiàn)[2]。其次為創(chuàng)傷性股骨頭壞死：是在外界力量撞擊的作用下首先引起股骨頸的骨折、髖關(guān)節(jié)的脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等愈合伴有復(fù)位不良，之后出現(xiàn)應(yīng)力性損傷，因?yàn)楣晒穷^內(nèi)負(fù)重的骨小梁在轉(zhuǎn)向負(fù)重區(qū)時(shí)承載應(yīng)力顯著減低，所以股骨頭在骨折發(fā)生不愈合及患者承受重力行走之后出現(xiàn)壞死。

3 股骨頭壞死的臨床影像分期

股骨頭壞死的正確診斷和分期，對(duì)治療方案的選擇起到關(guān)鍵的作用。目前國(guó)際上針對(duì)股骨頭壞死的分期有著許多的分法， 包括以下幾種松野5期分法（1984年）、Marcus6 期分法（1985年）、山本的5期分法（1985年）、佐佐木的4期分法（1986年）等，但各自有其相對(duì)的局限性。其中最為常用的為世界骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)（ARCO） 于1992年設(shè)立了國(guó)際骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[3] 。

4 股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷

股骨頭無(wú)菌性壞死 治療的效果與發(fā)現(xiàn)疾病的早晚、病情輕重程度、病程分期分型有著密切的關(guān)系。應(yīng)做到早診斷、早治療，對(duì)那些不會(huì)進(jìn)展或者進(jìn)展緩慢的患者采用非手術(shù)治療可以大大節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用和減少患者痛苦。

4.1 股骨頭無(wú)菌性壞死的診斷

1）.患者的病史、臨床癥狀和體征? 首發(fā)癥狀常為關(guān)節(jié)的疼痛，常常表以腹股溝、臀部和大腿為主要部位，有時(shí)也會(huì)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛的不適感，查體髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)和屈曲活動(dòng)有著不同程度的受限。病史方面外傷史、大量飲酒史、濫用皮質(zhì)類固醇激素以及特殊職業(yè)（潛水員等）較為常見(jiàn)。

2）.核磁共振能發(fā)現(xiàn)早期股骨頭病變：其T1WI顯示帶狀低信號(hào)或T2WI顯示雙線征。

3）.X線片常見(jiàn)囊變、硬化及新月征等改變，但往往不能早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。

4）.CT 掃描檢查 股骨頭的壞死骨質(zhì)、修復(fù)骨質(zhì)周圍被硬化帶所包繞，軟骨下骨出現(xiàn)斷裂的改變。

5）.骨掃描冷區(qū)（灌注缺損）可見(jiàn)于初期;熱區(qū)中有冷區(qū)即（“面包圈樣”改變）可見(jiàn)于壞死修復(fù)期。

6）.骨組織活檢 鏡下可以見(jiàn)到骨細(xì)胞空陷窩面積大于50%，周邊多根骨小梁同時(shí)被累及，骨髓壞死。

除第1條外，符合2、3、4、6 中的任意一條標(biāo)準(zhǔn)也可明確診斷。

早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，X線片往往難以顯示壞死區(qū)的骨小梁結(jié)構(gòu)改變，當(dāng)股骨頭下軟骨塌陷早期時(shí)會(huì)出現(xiàn) “新月征”特征性的改變。對(duì)于早期鑒別、普查等引起的髖關(guān)節(jié)疼痛的確切原因，CT影像學(xué)檢查是最為便捷且有效的診斷方法。但核磁共振 仍然是早期股骨頭壞死的最準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查方法。骨頭壞死早期核磁共振影像常能顯示出骨髓相應(yīng)改變，如果T2WI出現(xiàn) “雙線征”，依據(jù)此條件可明確診斷為股骨頭無(wú)菌性壞死。

4.2 股骨頭無(wú)菌性壞死的鑒別診斷

對(duì)與股骨頭壞死具有相似臨床癥狀或者影像學(xué)改變的患者，應(yīng)作出鑒別診斷。

1）. 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎? 最典型癥狀為髖關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛、出現(xiàn)行走困難，發(fā)病年齡一般出現(xiàn)在30歲左右，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的間隙變窄、甚至消失，髖臼對(duì)股骨頭的包裹不全，出現(xiàn)骨質(zhì)硬化及囊性改變。髖臼區(qū)域出現(xiàn)上述改變可鑒別。其發(fā)病率在髖關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎中占30%～46%。

2）.強(qiáng)直性脊柱炎? 臨床上青少年男性較為多見(jiàn)，HLA-B27陽(yáng)性為此疾病特異性指標(biāo)，當(dāng)其病變累及髖關(guān)節(jié)時(shí)，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，影像學(xué)檢查顯示股骨頭呈現(xiàn)圓形外觀無(wú)改變，但髖關(guān)節(jié)的間隙變狹窄、出現(xiàn)融合甚至消失，依此可做鑒別。

3）. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎? 多見(jiàn)于女性，但累及髖關(guān)節(jié)較少。影像學(xué)檢查可見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)間隙變狹窄，甚至消失融合，股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼處的骨質(zhì)被侵蝕。依據(jù)上述特點(diǎn)可鑒別。

4）. 軟骨下不全骨折 常發(fā)生于60歲以上的老年患者，多因骨質(zhì)疏松引起，無(wú)明顯外傷史，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛感突然發(fā)作，關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到限制，行走出現(xiàn)困難。影像學(xué)檢查DR片 股骨頭負(fù)重區(qū)域略微變扁平。核磁共振 T1 和T2加權(quán)相顯示軟骨下骨 低信號(hào)，周圍骨髓水腫。

5）. 骨梗死 常見(jiàn)于發(fā)生在長(zhǎng)骨骨干，疾病發(fā)生的不同時(shí)期其影像學(xué)表現(xiàn)也有所不同，MRI可顯示的表現(xiàn)：急性期： 骨質(zhì)病變中心處 T1WI呈現(xiàn)出與正常骨髓相等或略高的信號(hào)表現(xiàn)，T2WI呈現(xiàn)出高信號(hào)，骨質(zhì)病變的邊緣處欠規(guī)則，呈現(xiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào);亞急性期： 病變中心T1WI呈與相似或略低于正常骨髓的信號(hào)影，T2WI呈相似或略高于正常骨髓信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，呈地圖狀; 慢性期： 病變中心T1WI和T2WI 均顯示低信號(hào)。

5 股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)

股骨頭壞死的早期臨床癥狀多無(wú)明顯特異性表現(xiàn)，臨床癥狀較為隱匿，患者主訴多為疼痛感，部位以腹股溝區(qū)、臀部深部或大腿前方和（或）膝關(guān)節(jié)疼痛，站立較長(zhǎng)時(shí)間以及長(zhǎng)時(shí)間行走活動(dòng)時(shí)疼痛感明顯， 同時(shí)伴有輕度跛行，經(jīng)休息后可減輕，足跟縱向叩擊痛等癥狀。由于股骨頭壞死的臨床癥狀不典型極易發(fā)生漏診和誤診。患者肢疼痛隨著病情的發(fā)展多呈進(jìn)行性加重，特征性體征為“4 ”字征試驗(yàn)（+）。之后出現(xiàn)行走困難，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能繼而喪失。疾病發(fā)生后期疼痛癥狀逐漸加重，導(dǎo)致持續(xù)性行走困難，無(wú)法做出盤腿下蹲等動(dòng)作，最終髖關(guān)節(jié)各個(gè)方向的活動(dòng)度均受到限制，患側(cè)肢體明顯短縮，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)靜息痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)完全受限出現(xiàn)內(nèi)收或者屈曲狀態(tài)的畸形。

6 治療方案

目前國(guó)際上對(duì)股骨頭壞死的治療主要包括兩大類：保髖和換髖治療。其中保髖治療又分為非手術(shù)及手術(shù)治療，其中人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)股骨頭壞死晚期患者是唯一的治療選擇。

6.1 非手術(shù)治療

早期股骨頭壞死患者最關(guān)鍵的治療措施為限制負(fù)重，通過(guò)臥床休息或扶雙拐來(lái)緩解髖關(guān)節(jié)的壓力，使股骨頭壞死區(qū)域的骨組織得以修復(fù)。對(duì)于未出現(xiàn)股骨頭壞死區(qū)塌陷、壞死區(qū)未在負(fù)重區(qū)及無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者，因股骨頭內(nèi)尚有足夠骨質(zhì)支撐身體上半身重量，無(wú)需限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)過(guò)多，僅需要限制負(fù)重即可有效延緩股骨頭壞死的進(jìn)展。

1）.針灸治療方法? 針灸是一種古老的中醫(yī)治療方法，現(xiàn)代人已將其運(yùn)用到更加廣泛的醫(yī)療領(lǐng)域。中醫(yī)學(xué)者們也將針灸療法用于成人早期股骨頭壞死患者中。針刺處理患者的髂前上棘位置，和腹股溝區(qū)域中的對(duì)應(yīng)穴位實(shí)施適當(dāng)程度的針刺處理過(guò)程[5]。此方法適用范圍較窄，臨床療效尚不明確。

2）.針刀治療方法 此種方法是由針灸衍生而來(lái)，介于中西醫(yī)治療方法之間的閉合性松解手術(shù)處置方法，在傳統(tǒng)的切開性手術(shù)治療之上，實(shí)現(xiàn)了對(duì)針刺治療處理方法的結(jié)合運(yùn)用。

3）. 中藥方劑? 目前中醫(yī)臨床實(shí)踐也將其治療早期股骨頭壞死的作為重要的治療方式之一，而制定不同的中藥制劑方案并應(yīng)用于符合條件的不同疾病類型的患者進(jìn)行治療干預(yù)，對(duì)于臨床治療效果具備重要意義。對(duì)于臨床中收治的成人股骨頭性壞死病變患者而言，運(yùn)用中藥方劑，既可以使用現(xiàn)代制藥技術(shù)將其制成中成藥服用，還可以通過(guò)中藥方劑制成膏劑的方式[4]，以外部貼敷的給藥方式于患病關(guān)節(jié)部位，完成個(gè)體化的治療過(guò)程，為患者臨床癥狀減輕，改善解剖構(gòu)筑支持條件。

4）. 物理治療 包括體外震波、高頻磁場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解股骨頭壞死引起的疼痛和促進(jìn)組織修復(fù)均有一定的療效。

6.2 手術(shù)治療

手術(shù)治療方法較多，各種術(shù)式都希望實(shí)現(xiàn)以下四點(diǎn)要求：①去除死骨和纖維肉芽組織;② 提高股骨頭內(nèi)局部血液循環(huán);③提供足夠的支撐結(jié)構(gòu)，防止股骨頭塌陷或撐起已略塌陷的軟骨下骨;④促進(jìn)新生骨形成，并于周圍骨組織融為一體。目前眾多保髖術(shù)式中仍無(wú)一種能夠同時(shí)實(shí)現(xiàn)以上要求 [5]。

1）.骨髓芯減壓術(shù)? ?Ficat 和? Arlet最早將髓心減壓（CD）術(shù)應(yīng)用于臨床，為了確診股骨頭是否壞死而對(duì)病人進(jìn)行骨髓穿刺實(shí)驗(yàn)時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)這種方式對(duì)病人有一定的治療作用。將股骨頭壞死病人股骨頭內(nèi)壓力減低，血液循環(huán)得到改善，使得新骨和局部血管生成，其通道內(nèi)也可配合其他植入材料。這種方法手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體造成的損害小，術(shù)后容易恢復(fù)。目前該術(shù)式只適用于Ⅰ期股骨頭壞死的患者，遠(yuǎn)期效果差，適應(yīng)癥較窄。

2）.骨移植術(shù)（不帶血運(yùn)） 目前臨床上使用較多的有經(jīng)股骨頭鼓槌狀減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨粗隆減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括大塊骨支撐植骨、打壓植入植骨等方法。目前臨床常用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨 及骨組織替代合成材料。但此類材料能否與股骨頭內(nèi)原正常骨組織有效的結(jié)合尚不明確。

3）.自體血管及帶血管蒂骨移植材料? 以自體血管作修復(fù)材料植入股骨頭內(nèi)，理論上可以改善股骨頭內(nèi)血供，促使股骨頭內(nèi)骨質(zhì)恢復(fù)以及新骨形成，以達(dá)到治療和延緩病情進(jìn)展的效果。目前，臨床上多使用帶血管蒂的骨質(zhì)作為修復(fù)材料。使用此類材料進(jìn)行手術(shù)能夠同時(shí)達(dá)到降低髓內(nèi)高壓、提供血供以及植骨支撐的目的。術(shù)后早期有植骨材料提供支撐，遠(yuǎn)期恢復(fù)血供能夠促進(jìn)骨質(zhì)再生及植骨融合。此類材料包括帶血管蒂的游離腓骨、帶血管蒂的髂骨和帶肌蒂的骨瓣。但該類修復(fù)材料取材及植入過(guò)程復(fù)雜，易發(fā)生局部血管及神經(jīng)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及技能要求較高，難以推廣及普及。

4）. 鉭棒植入術(shù)? 鉭金屬棒與人體的相容性非常高，臨床研究表明，在股骨頭壞死早期植入鉭棒，使其在植入骨組織內(nèi)可以實(shí)現(xiàn)快速的骨長(zhǎng)入，促進(jìn)局部壞死區(qū)的再血管化，其相近的骨組織生物特性逐漸與周圍骨組織融為一體，以及能夠?yàn)楣晒穷^以及軟骨下骨板提供有效的力學(xué)支撐[6]。但鉭棒價(jià)格昂貴，體積較大，植入到股骨頭后，降低了深部組織抗感染能力，可能需要再次手術(shù)將植入物移除，這種情況將會(huì)增加骨折發(fā)生的概率。

5）.介入治療 主要是指在C型臂透視機(jī)的輔助監(jiān)視下在股骨頭供血?jiǎng)用}中注入溶栓、抗凝以及血管擴(kuò)張劑等藥物，通過(guò)這些藥物擴(kuò)張股骨頭區(qū)微血管，促進(jìn)股骨頭內(nèi)微循環(huán)血液增加，改善股骨頭局部血液供應(yīng)，同時(shí)對(duì)壞死的股骨頭進(jìn)行了修復(fù)和重建。相關(guān)臨床研究表明，介入治療能夠有效治療股骨頭壞死。但據(jù)報(bào)道稱，介入治療對(duì)相關(guān)設(shè)備以及相關(guān)技術(shù)的要求比較高，因此介入治療在股骨頭壞死臨床治療中普及具有一定的困難。

6）.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSC）? 目前此技術(shù)方法成為局部地區(qū)治療早期股骨頭壞死研究中的熱點(diǎn)。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞屬于成體干細(xì)胞，擁有多向分化能力，可分化成為血管內(nèi)皮細(xì)胞、骨細(xì)胞及成纖維細(xì)胞等[7]。其分化而來(lái)的成骨細(xì)胞可以對(duì)壞死區(qū)骨組織修復(fù)過(guò)程起到逆轉(zhuǎn)促進(jìn)作用，所提供的生長(zhǎng)因子可使股骨頭壞死區(qū)域的血供得到改善，是治療股骨頭壞死良好的胚胎細(xì)胞[8]。多項(xiàng)研究證實(shí)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞具有促進(jìn)新骨生成的作用，將來(lái)可能成為治療早期股骨頭壞死的研究熱點(diǎn)。

7）.β-磷酸三鈣生物陶瓷微創(chuàng)術(shù) β-磷酸三鈣生物陶瓷材料是一種生物活性陶瓷材料，具有良好的生物活性 、生物相容性以及生物可降解性，是人體硬組織理想的替代和修復(fù)材料。其三維多孔結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)有利于微創(chuàng)治療，可將生物陶瓷顆粒與自體骨粒混合植入股骨頭壞死骨清除區(qū)，其微小空隙有利于微血管化和骨組織長(zhǎng)入形成的新生軟骨，繼而基本保持了支架材料原有形態(tài)，骨床重建。并且具有操作簡(jiǎn)便、損害機(jī)體程度較小、術(shù)后恢復(fù)更快的特點(diǎn)。

8）.人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 當(dāng)股骨頭壞死發(fā)展至后期，股骨頭明顯出現(xiàn)塌陷、變扁、關(guān)節(jié)間隙消失時(shí)，股骨頭組織修復(fù)已不可逆。此時(shí)只有選擇行人工髖關(guān)節(jié)置換來(lái)改善患者髖關(guān)節(jié)功能。

7 總結(jié)與展望

股骨頭壞死作為一種常見(jiàn)的骨科疑難癥，常常困擾著患者和骨科醫(yī)生。因此在早期股骨頭壞死的治療中對(duì)股骨頭進(jìn)行修復(fù)、重建顯得尤為重要。根據(jù)患者的病因、年齡、臨床癥狀等選擇適合的個(gè)性化治療方案。主張?jiān)缙趯?shí)施手術(shù)治療目前已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者達(dá)成的共識(shí)，其手術(shù)治療包括保髖和關(guān)節(jié)置換等。隨著近幾年來(lái)對(duì)股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制研究的深入，多種外科治療方法在股骨頭壞死的治療中得到了顯著成效。無(wú)論采取何種方式，我們所追求的目標(biāo)是不變的，那就是希望應(yīng)用最新、最安全可靠的醫(yī)療技術(shù)使股骨頭壞死能夠得到及時(shí)修復(fù)，以支持患者術(shù)后康復(fù)功能練習(xí)，盡早為患者減輕身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥做出積極的預(yù)防和處理，使患者愈后能夠得到一個(gè)更加接近正常功能的髖關(guān)節(jié)，從而提高生活質(zhì)量。

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