術中超聲引導下小兒側俯位動靜脈穿刺置管輔助搶救一例

吳朝萌 劉斌 趙濤

【關鍵詞】小兒，特殊體位，超聲引導，動靜脈穿刺

【中圖分類號】R562.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--02

臨床資料? 患兒女，4歲，14Kg，因“發現右上臂包塊1+月，右上臂疼痛14天”于2018年1月14日入華西醫院骨科。入院診斷：右肱骨中上段腫瘤。于2018年1月18日全麻下行“右肱骨中上段腫瘤切開活檢術”，術后病理報告提示：外周神經腫瘤，向雪旺氏細胞分化。

2018年2月1日下午在華西醫院行全麻下“右肱骨上段腫瘤瘤段切除活檢+同種異體骨植入術”。入室常規心電監護，全麻誘導氣管插管后，建立左肘正中靜脈通路順利，左橈動脈穿刺數次失敗，改左上肢無創血壓間斷監測。于完善保溫、體溫監測等措施后置患兒于左側側俯位，暴露右肱骨中上段后外側術野，此時監測心率（HR）100次/分，左上肢無創血壓（BP）90/60mmHg。術中探查瘤體血管豐富，剝離瘤體時出血多，患兒HR迅速增快至140次/分，BP70/45mmHg。囑術野加壓止血，暫停手術操作，加快補液。麻醉醫生嘗試左側肱動脈穿刺時發現左肘正中靜脈通路滲液，局部略腫脹。護士嘗試重新建立左上肢、右頸外靜脈等其他外周靜脈通路均失敗。麻醉醫生立即于超聲引導下左橈動脈穿刺置管成功，監測有創血壓（ABP）并進行血氣分析，同時于患兒左側側俯位由超聲探查并引導右側頸內靜脈穿刺，置入5F雙腔靜脈導管，予補液、輸血、糾正內環境紊亂治療，手術繼續進行。術中患兒生命體征逐漸平穩，全程輸液1700ml，紅細胞懸液3u，血漿150ml。術畢順利拔出氣管插管安返病房。術后查血紅蛋白118g/L，復查靜脈彩超示右頸內靜脈管腔內查見置管回聲，未見異常。

討論? 傳統外周動脈和中心靜脈穿刺屬盲探行操作，可能損傷周圍血管、神經等毗鄰組織器官，行頸內靜脈穿刺時更可能形成氣胸等嚴重并發癥。小兒由于解剖上與成人差異較大，頭大、頸短、肌肉不發達，且全麻后肌肉松弛，頸內靜脈體表標志不清楚，增加了穿刺置管的難度。而超聲引導的中心靜脈穿刺技術是初學者、小兒、低血壓以及盲探置管失敗時的有益選擇[1]。

本例患兒行右頸內靜脈穿刺置管屬于側俯臥位特殊體位的搶救性操作。側俯臥位時，麻醉醫生對患兒頸內靜脈的空間構想發生變化，操作空間狹小，且因曾行右頸外靜脈試穿，局部稍腫脹，使得操作中進針點、進針角度方向發生偏差，大大降低了穿刺成功率的同時，增加了誤穿動脈、氣胸等不良事件發生率，延誤搶救時機。而超聲下可以直觀地明確頸部各血管器官組織的毗鄰關系（圖1），快速準確地幫助麻醉醫生一次性頸內靜脈穿刺成功。小兒中心靜脈穿刺操作中超聲的使用，可以大大增加一次性穿刺成功率，安全性明顯提高[2，3]。

參考文獻

Manfred Muhm. Ultrasound guided central venous access Is useful for beginners， in children， and when blind cannulation fails[J].BMJ. 2002 Dec 14;325（7377）：1373–1374.

YANG Yun-li，SHANG Guan-Jing，ZHANG Cheng-hua，et al. Application of ultrasonic positioning technology in central venous catheter in children[J]. J Clin Anesthesiol，May 2012，Vol.28，No.5：513.[楊云麗，上官靜，張承華，等.超聲定位技術在小兒中心靜脈置管術中的應用[J].臨床麻醉學雜志.2012年5月第28卷第5期：513.]

LIU Guo-liang，ZHANG Jian-min. The application of ultrasound localization in internal jugular vein catheterization in infants[J]. J Clin Anesthesiol，April 2013，Vol.29，No.4：359-361.[劉國亮，張建敏.超聲定位在嬰幼兒頸內靜脈穿刺置管中的應用[J].臨床麻醉學雜志.2013年4月第29卷第4期：359-361.]