脊髓損傷患者醫院感染的臨床特點及危險因素分析

劉慧珍，趙國偉，李培蘭，商娜，王娜，劉蘆姍

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，a.急診科；b.藥劑科，北京市100068

脊髓損傷患者是住院患者中的一個特殊群體，損傷后住院康復時間較長、侵入性操作多，且患者免疫力較低，并發癥多，是醫院感染的高發人群[1-2]。這不僅影響康復治療的效果，而且可能導致患者病情加重，甚至危及生命[3-4]。本研究分析住院脊髓損傷患者恢復期醫院感染的臨床特點及危險因素，以期減少醫院感染的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月至2017年6月，回顧性分析本院526例脊髓損傷恢復期患者的臨床資料，共篩選出符合條件的159例次發生醫院感染的患者，其中男性112例次，女性47例次；年齡8～65歲，平均39.8歲，以青壯年為主。脊髓損傷程度參照美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)制定的殘損分級標準[5]，將損傷分為完全性損傷(A級)和不完全性損傷(B～D級)，其中完全性損傷是指S4-5感覺及運動功能全部消失，不完全性損傷是指至少骶段存在感覺或運動功能的部分保留。

醫院感染根據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》[6]進行診斷。

納入標準：①由外傷和疾病所致脊髓損傷；②病情相對穩定，度過脊髓休克期，處于恢復期。

排除標準：①自身免疫性疾病；②原發性或獲得性免疫缺陷；③惡性腫瘤或血液系統疾病；④未控制的慢性阻塞性肺病；⑤氣管-食管瘺；⑥泌尿生殖系統畸形；⑦膀胱-直腸瘺或尿道-陰道瘺。

本研究經本院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 調查方法

采用回顧性調查方法，查閱脊髓損傷患者的病歷資料，包括年齡、性別、有無醫院感染、感染部位、病原學、住院時間、損傷程度、侵入性檢查、營養風險及抗生素的使用情況等。

采用中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的“營養風險篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)”[7-8]進行營養風險評定，以NRS 2002≥3分作為營養風險的依據。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗；單因素分析有統計學意義的則納入多因素分析，多因素分析采用Logistic回歸模型。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 部位及致病菌

159例次醫院感染的脊髓損傷患者中，泌尿道感染占60.4%，下呼吸道感染占28.9%，其他部位感染占10.7%。主要致病菌以革蘭陰性(Gram-negative,G－)菌為主，其中大腸埃希菌62株(39.0%)，銅綠假單胞菌25株(15.7%)，肺炎克雷伯桿菌18株(11.3%)，奇異變形桿菌15株(9.4%)等。見表1。

2.2 主要G－致病菌的耐藥情況

總體來說，脊髓損傷患者醫院感染的主要G-致病菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；對第二、三代頭孢菌素類，環丙沙星及左氧氟沙星耐藥率較高。其中，大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率均較低；肺炎克雷伯桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南耐藥率較低；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和環丙沙星耐藥率較低；奇異變形桿菌對頭孢菌素類、氨曲南、亞胺培南和含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑等臨床常選擇的抗生素耐藥率均較低。見表2。

2.3 相關危險因素

脊髓損傷患者按年齡、性別、住院時間、損傷程度、是否存在營養風險、是否有侵入性操作、是否聯合應用抗菌藥物進行分組，兩組之間醫院感染率進行比較，結果顯示兩組間住院時間、損傷程度、是否存在營養風險、是否有侵入性操作、是否聯合應用抗菌藥物有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，住院時間、損傷程度、侵入性操作、營養風險和抗菌藥物聯合使用是脊髓損傷患者醫院感染的獨立危險因素。見表4。

表2 主要G－致病菌的耐藥情況

3 討論

3.1 泌尿系及呼吸道醫院感染

脊髓損傷后住院期間發生醫院感染的患者中，泌尿系感染率高達60.4%；致病菌以G－菌多見，以大腸埃希菌為主，其次是奇異變形桿菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。這與非脊髓損傷患者醫院感染的病原菌分布情況相似[9-11]。神經源性膀胱是脊髓損傷患者最常見的并發癥之一，常導致不同程度的排尿功能障礙，容易發生尿潴留，需要導尿，極易引起尿路感染。在臨床護理中應制定合理的排尿方法，注重間歇導尿，加強膀胱功能訓練；同時要加強無菌觀念，減少患者間交叉感染，有效降低脊髓損傷患者泌尿系感染的發生率[9,12-13]。

本組病例中下呼吸道感染發生率較高，致病菌主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌。分析可能原因如下：呼吸道由于其特殊的解剖位置和生理功能，是人體的易感部位；脊髓損傷特別是高位脊髓損傷患者，因神經支配障礙導致膈肌及其他呼吸肌群運動功能受損，從而影響肺功能；嚴重者出現呼吸肌麻痹，需要機械通氣支持，亦是脊髓損傷患者呼吸道感染的高危因素[13-14]。據報道[15]，頸部脊髓損傷患者呼吸道感染發生率超過50%。

因此，加強高位脊髓損傷的護理，重視呼吸道管理，早期開始呼吸肌訓練，加強排痰訓練，嚴格進行呼吸機管路消毒，盡量減少機械通氣的時間，做好病房內空氣的通風和消毒，避免交叉感染等，是減少脊髓損傷患者呼吸道感染發生的重要措施[16-17]。

表3 脊髓損傷患者醫院感染率及單因素分析

表4 脊髓損傷患者醫院感染的多因素Logistic回歸分析

3.2 主要致病菌的耐藥性

脊髓損傷患者醫院感染常見的G－致病菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對二、三代頭孢菌素，氨曲南及喹諾酮類抗生素耐藥率較高；對頭孢西丁耐藥率分別為12.9%和33.3%；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦及亞胺培南耐藥率均較低。這說明G－菌中的主要類型發酵菌對β-內酰胺類抗生素的耐藥性與產β-內酰胺酶密切相關。銅綠假單胞菌對二、三代頭孢菌素，頭孢西丁和氨曲南耐藥率較高；對亞胺培南耐藥率為12%；但對含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑、氨基糖苷類及環丙沙星耐藥率較低。奇異變形桿菌對喹諾酮類以外的抗生素均較敏感。

綜上所述，主要G－致病菌對二、三代頭孢菌素及喹諾酮類耐藥率相對較高；而對含β-內酰胺酶抑制劑的復方制劑及碳青霉烯類較敏感。與既往研究[18]一致。

3.3 危險因素

本研究顯示，住院時間超過30 d是脊髓損傷患者醫院感染的獨立危險因素。隨著住院時間延長，機體與病原菌接觸可能性增加，在一定程度上增加醫院感染風險。

損傷程度是脊髓損傷患者恢復期醫院感染發生的影響因素之一。本研究發現，完全性與非完全性脊髓損傷患者之間醫院感染的發生率有顯著性差異。這表明脊髓損傷程度越重，醫院感染發生的可能性越大。由于損傷程度不同，患者有不同程度的排尿功能障礙，損傷重者殘留尿液增加，膀胱防御機制受損，導致尿路感染的風險增加[19]；同時高位損傷可導致患者的呼吸肌麻痹，呼吸道分泌物難以排出，從而使呼吸道感染發生率明顯增高。

本研究證實侵入性操作和醫院感染存在密切相關性。侵入性操作主要包括氣管切開、氣管插管、機械通氣、深靜脈導管置入及留置導尿等操作。侵入性操作如導尿、氣管插管等在脊髓損傷患者治療過程中經常使用，在操作過程中，為病原菌入侵機體提供了機會；加之侵入性操作不可避免地對機體造成不同程度的損傷，破壞了機體的黏膜，削弱了屏障保護作用，造成醫源性感染機會增多。因此，應盡可能減少不必要的侵入性操作[20-21]。

營養風險是脊髓損傷患者發生醫院感染的獨立危險因素。營養風險是指現存的或潛在的營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現相關臨床結局的可能性。營養風險的范圍比營養不足廣泛，不僅包含營養不足，還包括對營養狀況有潛在影響的因素[8-22]。存在營養風險的患者免疫力下降，增加醫院感染發生率。感染加重機體對營養的需求，糖原和脂肪大量消耗后，只能依靠組織蛋白分解產生氨基酸來供給能量，維持生命活動，繼而出現營養不良；感染及營養不良互為因果，形成惡性循環[7]。因此，對有營養風險的患者進行積極合理的營養支持，有助于改善患者的營養狀況，提高機體免疫力，減少醫院感染的發生[22-24]。從而提高脊髓損傷患者的生活質量，改善預后。

聯合應用抗生素者的醫院感染發生率顯著增加，而且是作為脊髓損傷患者醫院感染的獨立危險因素存在。本研究調查的526例脊髓損傷患者有356例次使用至少1種抗生素，抗生素使用率為67.7%。其中，經驗性用藥或預防性用藥較多；廣譜抗生素(主要為喹諾酮和頭孢菌素類)使用較多。因預防性使用抗菌藥物缺乏針對性，一旦出現使用不合理，可能誘導細菌耐藥，會進一步增加感染風險；而使用廣譜抗生素易造成患者自身細菌定植改變，使正常菌群失衡或產生新的耐藥菌株，增加醫院感染的機會[25-26]。有研究表明，預防性應用抗菌藥物對醫院感染率的降低效果不明顯，且預防性使用抗菌藥物存在一定的盲目性，長期應用對宿主防御機制及正常菌群定植有顯著的破壞，對耐藥菌株的增多及二重感染的增加有明顯影響[27]。

3.4 抗菌藥物治療

本研究中大多數患者經驗性應用抗生素為聯合用藥，早期即予廣譜抗生素治療。但臨床工作中往往對部分患者初始經驗性選擇抗菌藥物的針對性不強，或因使用的廣譜抗生素對耐藥菌無效，導致治療失敗。抗菌藥物的使用不僅應根據當地抗菌藥物的耐藥情況來選擇，而且還應根據抗菌藥物的藥理、藥代動力學特點，結合患者病原學檢查及病理生理情況，制定出合理的給藥方案。對于時間依賴性抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉素烯類等，藥物濃度超過最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)的時間(T＞MIC)是此類藥物殺菌效果的最佳指標。當T＞MIC占給藥間隔的50%～60%時，其殺菌效果最佳；但當其濃度＞4倍MIC時，其殺菌作用不再隨之增強；當T＞MIC低于給藥間隔的40%，往往治療失敗。因此要注意每次給藥量、每日給藥次數和靜脈滴注時間，若給藥方法不當，易導致耐藥菌株的產生。對于濃度依賴性抗菌藥物如氨基糖苷類，在日劑量不變的情況下，日劑量單次給藥可以獲得較一日多次給藥更高的峰濃度(peak concentration,Cmax)，Cmax/MIC值更大，可使抗生素后效應(post antifiotic effect,PAE)延長，單次給藥較一日多次給藥能獲得更好的抗菌活性和臨床療效。喹諾酮類抗菌藥應考慮每天1～2次給藥[28-30]。

綜上所述，脊髓損傷患者極易發生醫院感染，病原菌主要為G－菌，具有多重耐藥性，治療難度大，影響患者預后。醫務人員應提高對醫院感染的重視程度，盡可能減少侵入性操作的次數，嚴格無菌操作，防止交叉感染，減少相關導管留置時間及住院時間，有營養風險的患者及時給予營養支持，增強患者免疫力；對于發生醫院感染的患者應盡早完善病原學檢查并進行藥敏結果監測，合理使用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。這對預防和治療脊髓損傷患者的醫院感染具有重要意義。