作業治療專業思維在中國的發展歷程(1986-2006)
——歷史文獻研究(上)

崔金龍，施曉暢，廖鵬,3，趙美莉

1.湘雅博愛康復醫院工傷職業與社會康復部，湖南長沙市410100；2.黃土學說研究組，香港999077；3.云南省殘疾人康復中心社區康復部，云南昆明市650100

1982年，現代康復醫學理念引入中國，作業治療(occupational therapy,OT)作為其中一個重要的手法在中國已經有36年的發展歷程。作業治療理論和實踐起源于西方，它的一個重要原則是基于文化[1]。中國擁有獨特和燦爛的文化，作業治療在與中國文化的融合過程中，必然會產生有趣的碰撞，呈現出獨特的面貌。

1996年《綜合醫院康復醫學科管理規范》頒布[2]，該文件對中國作業治療乃至康復醫學的發展起到重要的規范和引導作用。專業思維是在專業理論和實踐基礎上形成的特定視角下的邏輯思維方式，具有專業思維的人在專業臨床推理診療活動中往往更具有優勢。作業治療專業思維在世界范圍內的發展歷程描述比較多[3]，中文文獻中也有關于作業治療實踐、教育的記錄，但作業治療專業思維在中國的發展呈現怎樣的面貌，罕有文獻、書籍等資料進行系統描述與分析。為了認清作業治療專業思維在中國的發展歷程，從而更加深入和全面了解作業治療在中國的發展，本文選取1996年前后各10年，即1986年至2006年共21年有關作業治療專業思維描述的中文文獻，通過歷史文獻研究的方式，嘗試梳理出這21年間作業治療專業思維在中國的變遷，供讀者了解作業治療專業思維在中國的發展歷程。

1 方法

本研究采用Dunne等[4]推薦的作業治療歷史文獻系統回顧與分析的方法。

1.1 文獻獲取

檢索文獻內容或題目含有“作業治療”或“作業療法”關鍵詞的文獻，由研究員檢索中國知網，搜集1986年1月1日至2006年12月31日公開發表的研究文獻，以期刊為主。共獲取1308篇文獻。

1.2 文獻篩選與分析

1.2.1 基本資料審閱

通過查閱數據庫等獲取文獻原文或拷貝件，進行基本資料審閱，排除1090篇，剩余218篇。排除主要原因：①文獻全文及作者基本資料不完整；②文獻內容與作業治療相關性低；③出版類型非期刊；④出版源質量低。

3名研究員(作業治療學碩士)[5]分別整理218篇文獻，詳細記錄每一份文獻的基本資料，包含作者、年份、單位、省份、城市、題目、出版源、出版種類、有無全文、作者背景、資料來源，同時標注審閱者、審閱日期等。

1.2.2 文獻質量篩選

3名研究員采用《文獻審閱與分析表》根據時間段分工進行文獻質量篩選。篩選依據文獻質量的3個方面，即真實性、可信度和代表性[6]。真實性：①作者當時背景是否符合文章內容；②文獻是否為原版本未經修改。可信度：①文獻的參考文獻是否可信；②文獻中作業治療的研究方法、服務是否可信；③文獻的研究限制。代表性：是否存在內容相似的文獻。經過以上3個方面的質量篩查，共有166篇文獻被排除，剩余52篇具有一定質量的文獻。

1.2.3 深入文獻分析

3名研究員將52篇文獻進行深入分析。主要分析以下幾個方面：①文獻作者當時的身份背景與作業治療的關系；②文獻中作業治療專業思維的定位、比例和深度；③仔細提取文獻中能夠反映作業治療專業思維的內容。

1.2.4 文獻分析審閱

在3名研究員各自完成深入文獻分析后，第4作者將所有分析結果進行審閱，審查資料有否脫離文獻原意，確定分析內容的準確度。

1.2.5主題分析

根據Patton[7]定性研究的分析方法進行主題分析，梳理出其中的主線，通過頻數統計、趨勢觀察提取52篇文獻背后的軸心，將文獻所反映的作業治療專業思維在中國的歷程進行呈現，并進行相關的描述和解釋。

2 結果

2.1 客觀結果

以1996年作為時間節點，前10年共分析文獻22篇，1996年分析文獻2篇，后10年共分析文獻28篇。

從文獻中作業治療內容占比來看，前10年22篇文獻中，有10篇以作業治療為治療重點，占45.5%；后10年28篇文獻中，有14篇以作業治療為重點，占50.0%。

從文獻作者的身份來看，1986年至1994年9年間18篇文獻第一作者在發表期間都不是作業治療師，直到1995年的1篇文獻第一作者是以作業治療師的身份發表；后10年的28篇文獻中，有6篇文獻第一作者為作業治療師，占21.4%。見表1。

表1 52篇文獻每年的數量、作業治療內容比重、作者背景的客觀結果(n)

2.2 作業治療專業思維在中國發展的兩條主線

2.2.1 不斷演變的專業思維或影響思維的現象

從總體趨勢上來看，在這21年間，作業治療專業思維經歷著以下3個方面的演變。

2.2.1.1 作業治療從業者由康復相關者(并不一定是作業治療)演變成專職作業治療師

1995年之前，所有作業治療文獻的第一作者都不是專職作業治療師(表1)，而是其他康復工作者，包括康復治療師、康復醫師、其他專科醫師、中醫醫師、護士等。這表明，在中國作業治療的早期，作業治療并不是一個專人專職的專業，而是多種專業從業者都被允許開展的服務，并且當時的從業者大部分都是非作業治療專業人員。1995年，惲曉平等[8]提倡以患者為中心的模式，使用加拿大作業表現測驗(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)讓患者主動發現生活需要。第一作者曾在加拿大女王大學醫學院獲得康復醫學碩士學位，1988年開始任中國康復研究中心北京博愛醫院康復評定科主任，職稱主任醫師。

1996年至2006年間，作業治療師作為第一作者的文獻數量是6篇，這表明作業治療服務的從業者中專職作業治療人員數量逐漸增加。1995年，王麗春等[9]首次在國內的期刊上介紹人類作業模式(Model of Human Occupation,MOHO)、運動及處理技能的評測(Assessment of Process Skills,AMPS)等，明確指出“Occupation”為作業治療專業思維的核心。2000年，王麗春、閆彥寧兩位作者作為作業治療實施人員(時任河北省人民醫院康復中心作業治療室作業治療師)，大篇幅描述作業治療實施過程中的主要問題和醫務人員、患者對于作業治療的認識和反映，討論作業治療思維及其應用[10]。2006年，王麗春、閆彥寧、賈子善一同發表《在綜合醫院實施作業治療初探》，提出作業治療專業思維中有關文化背景的考慮[11]。王麗春、閆彥寧等作者專職從事作業治療專業，她們通過文獻研究、專業實踐、科室建設、教育培訓等多種方式持續參與到作業治療在中國的發展歷程中。

2.2.1.2 對作業治療專業思維的理解由淺入深

1990年趙正全等[12]發表文章，將輔助器具的設計方案交給患者，讓其獨立思考、加工；制作器具時，能考慮到娛樂性和趣味性，以利于患者的精神享受和情緒改變，提高患者主動訓練的自覺性，堅持治療。這些論述反映了作者的臨床思路，體現出作者能理解與患者有關的人、事、物是一個整體，也明白做事與情緒的關系。這篇文章表明，作者理解作業治療專業思維已經有一定的深度。1994年趙正全又發表一篇關于作業治療培訓的文章[13]，其中描述了正統的西方作業治療理論與技術的教學，接近當時國外作業治療專業的情況：“作業治療是一項專業性較強的技術，有它自己的理論基礎及應用基礎。它的目的是讓病傷殘者通過有選擇的作業活動，使其軀體、心理和社會功能等最大限度地恢復或改善。它鼓勵病傷殘者積極主動參與治療，充分調動其主觀能動性，增強自主、自立的信心”。但是，正統的理論在國內卻還沒有普遍在臨床得到應用，文中提到“一些單位僅擺上一些工具和玩具，讓病人任意擺弄，稱為作業療法，這是急功近利……導致醫生、治療師、病人及其家屬的誤解……懷疑……輕視……某些單位的作業治療治療室病人少或者無，這種做法與觀念就是原因之一”。這篇論文，不但描述作業治療專業思維在中國應用的可行性，也分析了沒有充分應用專業思維的后果。兩篇文章相隔4年，但是不難看出，作者對于作業治療專業思維和應用的認識更加深入。產生這一變化的原因，是“6年來，我們參加了WHO康復醫師培訓班的培訓工作，在外籍教師的幫助下，不僅掌握了作業治療的教學內容與方式方法，而且在實踐中探索出有益的經驗”[13]。

1999年，林國徽發表《應用促通技術加作業療法改善偏癱患者上肢功能》[14]，內容是1993年至1996年進行的27例腦卒中患者功能改善的研究，其中作者將作業治療描述為引用促進技術為理論基礎的上肢治療手法，為25～30 min的“患側上肢與健側上肢的協調運動”。到2005年，荊志偉等[15]的研究搜集的是2001年6月至2004年12月河南省中醫中風病工程技術研究中心50例患者的數據，作者在討論中展現了作業治療專業思維，“學習的不是某種運動的模式，而是有現實意義的日常的有功能的動作，這樣才能真正提高患者的生活能力和生活質量”。這表現出作者對作業治療神經科學理論的復雜性有所掌握，從“身體運動功能”的單線思維，改為多方思維，作者考慮到作業活動是基于多方因素的協調，從而治療手法更有層次，更接近作業治療的專業思維。以上兩篇文章在作業治療思維和應用方面都有涉及，但后者更加深入和全面。

2.2.1.3 作為一種專業思維和手法，作業治療在中國經歷了從學習西方到逐漸本土化的演變

在早期，作業治療作為康復技術的一種，其臨床應用并不容易，實際應用的數量也不多，更多的只是照搬國外的模式，或呼吁要像國外作業治療一樣去發展。2000年，王麗春等[10]描述“目前的臨床康復主要照搬了西方的康復模式，有些忽視自己的現狀、國情以及有著幾千年實踐經驗和理論的傳統醫學”。2006年，閆彥寧等[11]結合自己和所在單位在作業治療方面多年的實踐經驗，提出“在實施治療中不能照搬國外的治療方式，必須結合我國的國情和醫院的實際情況開展工作，針對不同的人群采取不同的方式，不斷開展新業務、新技術，切實為患者解決問題，只有這樣才能使更多的人了解作業治療，接受作業治療”。這兩篇文章充分表明國內作業治療專業發展的轉變，從呼吁單純地向國外學習，轉變為具有了本土化思維，并且鼓勵大家，“作業治療是一種創造性工作，沒有固定的方式，更多情況下需要發揮治療師的靈活性和創造性”[11]。

2.2.2 維持不變的專業思維或影響思維的現象

在這21年間，中國作業治療的發展歷程中有一些專業思維或影響思維的現象并沒有隨著時間的推移而發生改變。

2.2.2.1 作業治療專業人才數量嚴重不足

1988年，陳仲武[16]描述“我國康復醫療所需的各項專業人員都十分缺乏，但需求量又很大”。1991年，繆鴻石等[17]通過計算得出“國內需要作業治療1.65萬～9萬人”。到了2002年，王玉龍等[18]提出“目前的課程設置既不是面向于專業的物理治療專業，也不是面向于專業的作業治療專業，而是針對我國當前的特殊情況和迫切需求，為培養實用型康復人才所制訂的”，表明當時培養專職作業治療人才的工作依然任重道遠。2004年，李奎成等[19]對作業治療師專業人才數量嚴重不足再次進行詳細的論述，“作業治療師極其缺乏，人員層次偏低”。

2.2.2.2 大眾對作業治療存在誤解，專業人員對作業治療專業思維理解不準確

患者、家屬、各類醫務人員等對作業治療概念和方法存在不理解甚至誤解，社會認同和支持不足，接受作業治療服務的人數比例并不高。1994年，趙正全[13]《如何進行作業療法教學——參加WHO康復醫師培訓班教學體會》一文中，描述“醫生、治療師、病人及其家屬的誤解，對作業治療的作用產生懷疑，輕視作業活動”。同年，千懷興等[20]再次對這一現象進行了總結，“①很多臨床醫務人員對康復知識了解較少，對作業治療的內容、作用、意義了解更少......②作業治療中有一些種類如油漆、印刷、模擬職業培訓等，目前與患者心理需求較遠......③康復醫生無主動權......④當地部分患者經濟收入不高，一到恢復期就出院回家用藥治療”。1995年，惲曉平等[8]談到“這個專業發展的過程中，最大的問題莫過于對作業治療學的誤解。人們常常懷疑損傷或疾病后的患者是否需要接受作業治療。對于我國現狀，作業治療是否過于超前。這些誤解來自患者、患者家屬、社會甚至醫學專業人員”。2000年，王麗春等[10]提到“大多數醫務人員仍缺少康復醫學知識”。2003年，閆彥寧[21]站在患者的角度描述了這一狀況，“他們(患者)認為康復治療就是功能鍛煉，并且只有徒手的手法治療才是治療，而作業活動簡單，自己在家訓練就可以了”，同時提出“一方面要加強宣傳教育，提高社會對作業治療的認識，在治療過程中要講解作業活動的目的及治療效果，并進行正確的指導，使其了解必要性及有效性，并由重視功能恢復轉向生活的自立和自理；另一方面要努力提高治療水平，獲得患者及家屬的認可，社會的承認”。

部分作業治療從業者不能準確理解作業治療核心思維，例如認為作業治療是“上肢物理治療”，或“游戲”，專業技術水平、人才的質量與康復醫學發展不相適應。1994年，方定華[22]描述物理治療與作業治療的異同：“運動療法是以改善下肢運動功能為重點，作業療法是以改善上肢應用運動功能(精細、技巧運動方面)為重點”。1995年，惲曉平等[8]提到，“將作業治療學的專業范圍限制過窄(如上肢有問題才給予作業治療等)是對作業治療專業很片面的理解”。2000年，王麗春等[10]就作業治療的教育培訓進行了分析，“目前系統、完整的作業治療的理論、概念、技術及操作方法的介紹不多，不能使學生掌握完整的知識、技能，也不能為其今后開展工作提供更多的參考”。2003年，閆彥寧[21]也描述，“目前全國開設作業治療專業的醫院(康復中心)不僅數量少，從治療方式上來看手法治療多，活動少”。

2.2.2.3 作業治療服務范圍局限于肢體康復和醫院服務

深入分析的52篇文獻中，作業治療專業思維的運用主要集中在綜合醫院康復科，如1993年南登昆等[23]、1994年千懷興等[20]、2002年孫強三[24]、2006年閆彥寧等[11]的研究。

有11篇文獻是論述作業治療在中樞神經系統損傷中的應用，而作業治療專業思維在養老、社區、精神科、職業康復、學校、殘疾預防、慢性病管理等方面的應用則非常少。1986年，王善澄等[25]提到針對慢性精神分裂癥應用康復技巧，但并沒有作業治療專業思維的描述和運用。2002年吳冬梅等[26]對慢性精神分裂癥開展生活技能訓練，雖然稱為“作業療法”，但是所應用的臨床思維缺乏作業治療基本治療過程。1994年，趙正全[13]提到在境外學習作業治療時，“到殘疾人工廠、家庭、學校等參觀考察”以及“在農村CBR實習”。1994年趙良羚[27]描述老年福利院的康復模式，只有“作業療法有各種手工、繪畫、書法等”這一句關于作業治療的描述。1998年卓大宏[28]呼吁，“康復的范圍擴展需要至心理和精神康復、職業康復，支持社區及遠程康復模式”。2000年，閆彥寧等[10]表達了對作業治療服務開展的看法：“康復和康復醫學是兩個不同的概念。康復不僅僅包括醫院內的臨床康復，還包括社區康復、特殊學校內的教育康復、職業康復和康復工程等。因此，康復不是在醫院內完成的，應該是在患者的生活、學習及工作環境內同步進行”。2002年王玉龍等[18]描述作業治療引進國內初期的兩年制的課程設置，其中的精神醫學和兒科學在“專業基礎課”里面，但是“專業課”沒有獨立的“精神科作業治療”和“兒科作業治療”，而只有不是基于作業治療專業的“醫學心理學”和“兒科康復”課程；作業治療列入18門“專業課”中，稱為“作業療法”。

通過文獻時間梳理可以發現，以上作業治療發展面臨的主要問題在本文研究時間范圍內普遍、反復地被提出。其中的部分問題，如人才數量、質量不足，作業治療教育不系統，社會各方對作業治療的誤解，作業治療服務范疇局限于醫院和身體病傷殘，在如今的中國依然存在。

3 討論

3.1 研究限制

作業治療歷史文獻是作者在特定時間、特定環境下發表的，所以需要盡量站在作者當時的角度來進行分析[29]。而由于年代久遠、社會變革快以及部分作者已經不在作業治療專業發展等原因，要真正體會、理解原作者的思維存在一定難度。

作為歷史文獻研究，所篩選出來的歷史文獻的質量，要有真實性、可信度、代表性。由于數據庫資源有限，只選擇了中文文獻等原因，不排除部分高質量文獻未被納入分析。

3.2 研究優勢

作業治療的發展歷程是作業治療專業思維演變的縮影。本研究可以填補作業治療專業思維在中國作業治療發展歷程中的空白，進而促進作業治療在中國的發展。

本研究分析得到21年間專業思維的兩條主線，有不斷演變或維持不變的結果，共6個主題。這些主題時至今日依然呈現出類似的面貌，值得我們加以重視。2.2.1.1中提到的作者閆彥寧，現任中國康復醫學會作業治療專業委員會主任委員，帶領中國作業治療于2018年5月正式加入世界作業治療師聯盟(World Federation of Occupational Therapists,WFOT)大家庭。

2.2.2.1 中提到的作業治療人才嚴重不足的狀況，近年的調查結果仍然有這樣的描述，“相比發達國家如美國總人口與作業治療師人數比值為35∶1，而我國13億人口中作業治療從業人員仍然嚴重不足”[30-31]。2018年閆彥寧等[31]發表的調查結果顯示，在綜合醫院工作的作業治療從業者占比70.21%，而在社區工作的僅占1.69%(其中社區衛生中心1.51%，社區康復機構0.18%)，特教機構占比1.38%，文章指出“作業治療從業人員服務領域局限”，“作業治療服務領域單一，服務內容局限”，作業治療主要開展工作領域為神經系統疾病，占78.41%；其次是肌肉骨胳系統疾病，占56.02%；精神心理疾病僅占6.47%，“表明精神心理疾病相關的作業治療在我國還未受到應有的重視和發展”。這與本文2.2.2.3關于過去21年間的描述依然十分吻合。

歷史文獻研究是國際上常用的作業治療研究方法，通過本研究的實踐再次證明，這一研究方法可以很好地體現作業治療從業者的反思、批判精神[4]，值得中國作業治療從業者、研究人員學習借鑒。

3.3 深入探究

本文的研究團隊有兩個深入探究的方向。

第一個方向是擴大文獻研究范疇。作業治療專業思維不止存在于文獻中，在教科書等出版物，會議論文、培訓講義等資料中也留有大量的信息、重要的價值。本文作者已經展開了另一項歷史文獻研究——書籍分析。我們檢索并篩選出1984年至2005年在中國公開出版的42本與作業治療有關的書籍，正在對這些書籍中所蘊藏的中國作業治療專業思維進行深入的分析。

第二個方向是優化本土作業治療專業思維。為了解決作業治療專業思維發展歷程中一直延續至今的諸多問題，急需要優化中國作業治療專業思維，研究團隊努力研究《黃土學說——OT做事之道》，創建一門以漢語為載體、符合中國本土文化的作業治療新思維。有關結果曾在2018年WFOT會員大會發表。

4 小結

回顧作業治療歷史可以幫我們理清作業治療專業思維的發展軸心[4,29]，本文通過歷史文獻研究，梳理出1986年至2006年21年間的兩條主線，還原了中國作業治療專業思維的歷史面貌。

1986年至2006年是中國作業治療專業思維發展歷程的重要時期，在早期作業治療作為一門治療技術而不是專業被引入中國后，歷經了作業治療從業者由康復相關者(并不一定是作業治療)逐漸演變成專職從事作業治療的治療師；對作業治療專業思維的理解由淺入深；從向國外學習到逐漸本土化等3個方面的演變。這是第一條主線。雖然作業治療思維漸趨專業化，可是重要的專業發展問題過了21年仍然存在。第二條主線就是3個維持不變而足以影響專業思維發展的狀況，包括作業治療專業人才數量嚴重不足，大眾對作業治療有誤解和專業人員對作業治療專業思維理解不準確，以及作業治療服務范圍局限于肢體康復和醫院服務。

兩條主線構成1986年至2006年作業治療專業思維在中國的發展軸心，作業治療專業思維發展的歷程仍然不斷延伸。現在的發展，是基于過去的歷史，將來的專業，是基于今天的努力，希望有心人共同努力優化本土作業治療專業思維，把作業治療精神在中國延伸下去。

注：本文于2018年5月在南非開普敦舉行的WFOT 2018年會員大會(WFOT Congress 2018,Cape Town)發表，進行了15 min大會分論壇發言。第一、第四作者獲得WFOT研究分組特邀，在大會中的作業治療研究方法工作坊中，主持并分享了本文研究方法。